医疗质量管理制度 1

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1、医疗质量管理制度文件名医院质量保证制度电子文件编码YYZL-01-001页码3-1一、医疗质量保证的组织领导1.目标(1)主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；(2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；(3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。2.要求与措施(1)建立质量管理体系的组织措施；(2)制定医疗质量保证实施计划；(3)协调、监督措施；(4)质量教育和质控标准培训措施；(5)质量评价和信息管理措施等。二、临床医疗质量保证1.目标(1)坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论

2、和诊疗计划；(2)临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；(3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。2.要求与措施(1)执行病案书写规范，加强病案管理；(2)实行住院医师24小时负责制或12小时留院制；(3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；(4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。三、护理质量保证1.目标文件名医院质量保证制度电子文件编码YYZL-01-001页码3-2(1)树立良好的护士形象；(2)全面落实临床基础护理；(3)落实整体护理模式病房达标指标。2.要求与措施(1)健全护理组织管理指挥系统；(2)

3、树立高尚护理信念；(3)严格执行基础护理标准和护理操作规程；(4)规范病区管理；(5)监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90％以上。四、急诊医疗质量保证1.目标(1)建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍；(2)制定专业范围、规章制度和操作常规；(3)制定急救医疗指标。2.要求与措施(1)充实急诊科技术力量；(2)执行各级医师急诊轮转制度；(3)完善急诊科设备；(4)制定和实施应急救护方案；(5)坚持昼夜急诊运行；(6)加强急救医学技术培训；(7)发挥院前急救作用等。五、医院感染控制文件名医院质量保证

4、制度电子文件编码YYZL-01-001页码3-31.目标(1)加强感染管理委员会组织建设；(2)落实规章制度，进行院内感染率监测；(3)普及预防感染知识，有效控制感染发生。2.要求与措施(1)设立感染管理职能机构；(2)执行监督评价报告制度；(3)抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；(4)保证无院内感染引起的疾病暴发流行；(5)漏报率不超过20%等。文件名院长质量查房制度电子文件编码YYZL-01-002页码6-1一、内容和方法1.查一两例住院病例医疗质量(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次

5、(固定月查房日)；(2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；(3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；(4)住院病例医疗质量的考察内容如下：①病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。②三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。③护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。④合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。⑥院内感染控制情况(以病案

6、有关记录为依据)。⑦有无差错事故(以差错登记本为依据)。⑧住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。⑨医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。2.科室汇报和预查报告(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：①本周期内医疗指标完成情况。②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。文件名院长质量查房制度电子文件编码YYZL-01-002页码6-2④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议

7、。(2)预查报告应分四组报告预查结果：①质量管理情况及医疗质量预查结果。②后勤服务质量预查结果。③医德医风预查结果。④医疗指标及综合效益预查结果。3.质量综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。4.提出质量改进计划(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令：①质量改进课题；②质量改进目标；③针对质量课题的对策和措施；④继续进行质量循环管理的要求。(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制

8、订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。5.做好院长质量查房记录(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加