深静脉置管—医学课件

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1、深静脉穿刺置管术概述深静脉穿刺置管是指经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔，利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径，它是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。适应症治疗A.外周静脉穿刺困难B.长期输液治疗C.大量、快速扩容通道D.胃肠外营养治疗E.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）F.血液透析、血浆置换术监测A.危重病人抢救和大手术期行CVP监测B.Swan-Ganz导管监测C.心导管检查明确诊断禁忌症静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不能配合的患者常用方法颈内静脉穿刺置管术股静脉穿刺置

2、管术锁骨下静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术应用解剖颈内静脉起始于颅底颈静脉孔，全程由SCM覆盖。上段位于SCM内侧，颈内动脉后方，中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧，下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方，在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉由于RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故选择RIJV穿刺优于LIJV正面观侧面观实体解剖﹙上下视图﹚穿刺方法前路法定位a.SCM前缘向内推开颈总动脉,SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）.b.颈动脉三角处触及颈总动脉,旁开0.5~

3、1.0cm.进针针干与皮肤冠状面呈30°~45°,针尖指向同侧乳头.中路法定位a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2~3横指b.颈总动脉前外侧进针针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。后路法定位SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）进针针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。几种不同进针路径图示比较锁骨内侧端上缘切迹法锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾

4、端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。锁骨内侧端上缘切迹法解剖示意图操作步骤物品准备静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、肝素生理盐水、局麻药、深静脉套管包体位a.去枕平卧，头偏向左侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°局麻定位a.1％普鲁卡因或1%利多卡因3~4mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适d.扩张皮肤，捻转前进，扩管有度e.置导管f.固定注意事项进针常见问题a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.进针方

5、向与角度不合适，静脉张力过低，静脉壁被推扁后贯穿后可能无回血，此时可稍后退针c.虽有回血，但外套管推进有困难，可能顶于对侧壁掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志置管长度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.过浅，容易脱出避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾并发症误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构不熟悉，毗邻关系不清处理：立即拔针，指压5~10min或更长时间，否

6、则可发生血肿，严重时甚至出现危及生命气胸大多发生经锁骨下或锁骨切迹穿刺病人原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗气栓少见，但可致命原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环感染原

7、因：a.无菌操作技术b.病人全身状况，机体抵抗力c.导管留置时间及无菌护理d.局部组织损伤、血肿、感染灶e.输液种类：高营养液表现：a.出现不能解释的寒战，发热b.局部压痛和炎症反应c.白细胞数增高，血培养确诊处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗神经损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm；前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌；锁

8、骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形，然后向内下跨越前斜角肌与颈内静脉汇合；锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达