高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者健康管理服务规范

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1、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者健康管理服务规范近年来，随着社会经济的快速发展，人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营养缺乏病为主，转变为以慢性非传染性疾病（以下简称慢病）为主，以心血管、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发病，死亡以及相关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重威胁我国人民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。为了有效预防和控制影响我县人民健康的慢病，如高血压、糖尿病等，应对上述慢病高危个体和患者实施具有针对性、个性化、专业化和规范化的管理。下面我参照《国家基

2、本公共卫生服务规范（2011年版）》的内容作一个讲解。高血压规范化管理4内容提要基本概念健康管理服务内容服务流程工作要求评估指标5（一）为何要对高血压进行管理一、基本概念61.高血压已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题从死亡率、患病率来看从危险因素暴露水平来看从疾病负担来看据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病呈明显上升趋势。7中国心血管病现患情况高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万。8高血压患病率持续增长9湖南省人群高血压流行趋

3、势标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。标化率（%）10高血压流行一般规律高血压患病率与年龄成正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；与饮食习惯有关，人均盐与饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；有地理分布差异，一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区；11高血压流行一般规律同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；与经济文化发展水平呈正相关，经济文化落后的未“开化”地区很少有高血

4、压，经济文化越发达人均血压水平越高；高血压发病有一定的遗传基础，与直系亲属血压有明显相关，不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。我国人群高血压患病呈上升趋势，而高血压知晓率、治疗率与控制率仍处于较低水平。12高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％）美国中国1976－19801988－199119912002知晓率51732730治疗率31551224控制率10293613高血压的危害高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%～50%归因于高血压。1415疾病负担重2.高血压

5、可防、可治，预防效果优于单纯治疗16全国活动开始（二）高血压诊断标准高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。171、高血压分级按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压(轻度)140～159或90～992级高血压(中度)160～179或l00～1093级高血压(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90若患者的收缩压

6、与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。18表1血压水平的定义和分类(mmHg)2、高血压分层分层依据：血压分级：1、2、3级；危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视网膜病变，糖尿病）；根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。19低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或

7、1～2级同时有1～2个危险因素者。高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。20表2高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1～2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危