常见内科危重病人的护理常规

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1、危重病人护理常规阜康市人民医院ICU王玮琼内容提纲一、护理常规二、观察要点三、掌握危重病人病情的思维技巧护理常规：1、谵妄，烦躁不安者加床档防止坠床。2、饮食按医嘱，必要时鼻饲，给予足够的营养及水分，药片、药丸需碾碎给予。3、密切观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的情况。4、保持呼吸道通畅，及时吸痰，并给予氧气吸入。5、每日给予口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，如有假牙应取下。6、保持皮肤清洁，床单干净平整，定时翻身拍背，防止压疮的发生，帮助病人肢体处于功能位。7、注意保暖，防止烫伤，准确记录24小时出入量，必要时做特护记录。8、保持导尿管通畅，尿袋每两周更换一次，防止泌尿系感染。9

2、、保证营养摄入，保持大便通畅。10、如两眼不能闭合时，应用凡士林纱布盖眼，防止眼角膜损伤。约束带的使用：1、谨慎，要符合约束适应症，取得家属同意，目的是防止发生意外，而不是惩罚病人的手段。2、每15—30分钟观察一次局部皮肤情况和约束的松紧度及约束效果，每2小时活动肢体或放松一次。3、不能过于相信患者的“承诺”。4、约束带不要太长。5、约束方式要恰当。卧位名称特点及原理主要适用人群禁忌症备注仰卧位1、重力对循环系统的作用减少，回心血量增加。2、对呼吸系统：纵隔压迫肺组织，同时心脏、膈肌的压迫，肺容量减少，顺应性降低。循环血量不足休克右心衰竭肺水肿颅内压增高呼吸功能障碍肥胖半卧位1、有利于食物通

3、过幽门进入小肠，减少胃内潴留，从而减少返流和误吸。2、膈肌下降，减少呼吸时阻力，增加吸气肺扩张时胸膜腔内负压，有利于肺扩张，改善肺通气。3、有效预防VAP的发生。心肺疾病引起的呼吸困难机械通气颅内高压腹腔手术头面部手术后低心脏指数低血压外伤性脑损害医嘱规定禁忌症等俯卧位1、俯卧位时，纵隔邻近胸骨，它对背侧肺组织压力作用消失。ARDS各种原因引起的急性肺损伤休克颅内高压急性出血复合伤脊柱不稳定怀孕腹部手术气管插管脱落4h仰卧→4h俯卧→4h仰卧4h仰卧→2h俯卧→4h仰卧侧卧位1、可防止意识不清患者误吸2、采用左侧还是右侧，要根据病人肺部情况与血液动力学稳定性有关单侧肺部疾病肺炎、肺不张：禁患侧

4、卧位肺脓肿、肺气胸：禁健侧卧位避免加重肺不张预防肺过度通气防止引流物堵塞健侧发热如何处理：吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，无需特殊处理。感染热：应用抗生素治疗。中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴、头置冰帽或冰袋。血压如何观察：影响血压增高干扰因素：呕吐、舌后坠时气道受阻尿潴留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换★排除以上因素血压仍升高为病情因素尿液的观察量：多尿、少尿、无尿颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色。脓尿呈白色浑浊状，乳糜尿呈乳白色。透明度：尿中有红细胞、脓细胞以及大量上皮细胞等可出现尿液浑浊。气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染。瞳

5、孔的变化：双侧瞳孔时大时小不定脑干损伤一侧瞳孔扩大中脑受压双侧瞳孔不等大脑疝瞳孔大小正常瞳孔直径为2—5mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小。意识障碍分类嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后很快入睡。意识模糊：表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺

6、激后又进入熟睡状态。昏迷：按其严重程度分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动但对强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。深昏迷：意识全部丧失，对外界各种刺激均无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失肌力分级法0级完全瘫痪1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级能做抗阻力动作，但较正常差5级正常肌力肢体活动的观察有无自主运动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置各管路的观察人工气道（口咽通气管、气管插管）留置胃管各种引流管

7、留置尿管留置尿管的护理防止尿管脱出、受压定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流袋应低于耻骨联合，防止尿液返流。保持尿道口清洁，每日碘伏/生理盐水擦洗1—2次。鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常。保持膀胱功能应定时放尿。减少不必要导尿，适时拔除尿管。建立人工气道的主要目的保持呼吸道通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道口咽通气道注意事项长度要适宜：口咽通气