急腹症的诊断与鉴

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1、急腹症的诊断与鉴别诊断昆医附二院急诊科林丰一、急腹症的诊断要求（一）正确1、有无手术适应证①腹膜炎②肠梗阻③肠血管意外2、是否为非手术治疗疾病①肺炎波及胸膜②肝包膜性疾病由内科原因引起③心梗④盆腔炎⑤铅中毒⑥糖尿病酸中毒等（二）诊断及时1、要求在最短时间内决定和进行外科治疗；2、资料要即全面亦要有侧重（三）诊断出病理改变：即疾病的程度和范围。阑尾炎胃、十二指肠穿孔二、诊断急腹症的基本条件（一）认识产生急性腹痛机制1、内容：①什么刺激可以引起急性腹痛②什么刺激产生何种性质的腹痛③什么部位的腹痛是什么内脏疼痛的反应？④什么刺激对应不同强度的作用？2、分类①内脏痛：均无

2、肌紧张，除非伴发腹膜炎a：中空：平滑肌强烈收缩或痉挛，多发生在克服阻力时（肠梗阻，胆管或输尿管结石等）为绞痛。b：实质：内腹无痛觉，但包膜承受增加的压力时则有痛感→肝、脾急性肿胀，出血为持续、局限、固定。c：内脏：急性缺血产生的烈性的续痛，如肠绞榨，心肌急性缺血等。②体性痛（腹壁腹膜痛）：持续性，无间断，有腹壁肌紧张，压痛、肌紧张腹膜炎的范围基本一致。对壁层腹膜引起痛觉的刺激与体壁能感受的相似，如刺割、碱、酸、高温或血液（二）科学地掌握急诊临床的诊断方法1、有明确的目的2、初步收集资料①病史询问②体格检查③常规化验④解释收集的资料3、初步验证：即考虑初步设想是否需

3、再收集资料4、提出假说，即诊断5、验证假说：即观察手术时发现的病理和治疗效果，是否与假说一致。三、询问病史和体格检查及辅助检查（一）询问病史1、腹痛的性质：区别腹痛是阵发或持续或持续而有阵发加重的疼痛是很重要的，它代表着炎性或梗阻性。阵发→平滑肌强烈收缩，肠梗阻、胆总管、输尿管结石持续→穿孔，胰腺炎，肠系膜血管意外，腹腔内出血。持续加重→绞榨性肠梗阻，胆道蛔虫（最重）对于是否刀割，针刺，火灼、钻顶样疼痛，无特殊价值。2、体格：起病时在用力，身体急转时要考虑肠扭转绞榨性疝等起病后喜动→梗阻性静卧→腹膜炎安静→不安→安静→脑缺血休克3、起病；是突发，还是渐发加重呼吸道

4、感染→胸膜疾病；X-RAY、听诊可鉴别高热、寒战、右上腹痛→胆道感染暴饮暴食后精神紧张后上腹突发持续痛→胰腺炎；头晕饥饿感→内出血。腹痛后频繁呕吐→肠梗阻4、病程：与治疗关系密切＞72h，腹膜炎手术困难＜24h腹膜炎手术容易2~3h肠绞榨解除梗阻后肠管活力易恢复＞48h肠绞榨解除梗阻后肠管很难存活记录时间应具体到小时5、既往史：类似疾病史，手术外伤史等6、育龄女性病人的月经史：前半期滤泡破裂出血后半期黄体破裂出血后延宫外孕（二）体格检查1、视诊：①全身状况，有否伴发咳嗽、烦燥、高热②体位有否特征③观察顺序：呼吸运动→前壁形状2、触诊：①手法应极轻，按一定顺序、全面

5、②体位：应尽量使前臂和手位于同一平面③检查内容：压痛，肌紧张、腹块、下腹痛3、叩诊①注意鼓音和实音的分部全腹鼓音→肠梗阻，弥漫性腹膜炎局部鼓音明显→乙状结肠扭转肝浊音界消失→膈下游离气体移动性浊音→＞500ml血、脓液，渗出液对于肠梗阻时查得移动性浊音，不能轻易以为游离液体，可能为扩张巨大肠管内液体在移动。②手法应轻，利于区别鼓、浊音分界4、听诊：①了解肠鸣音是否消失，及高调②听诊时间不低于3分钟。肠梗阻时，梗阻以上肠管扩张，肠壁拉紧肠蠕动音为高调，所以正常肠管气过水声和肠梗阻气过水声区别在音的高调。单纯肠梗→多发高调；绞榨肠梗→消失或少量高调。（三）辅助检查1、

6、血常规：Hb、红C压积、WBC计数单纯性急症10×109/L~~~15×109/L局限性腹膜炎＞20×109/L肠坏死、胆道感染上行入肝，膈下脓肿＞30×109/LWBC分类：NE＞85%→感染NE＞90%→严重感染以上结果应一次得到2、尿常规：①检查有无严重内科疾病未输糖→尿糖阳性→糖尿病较多蛋白→肾小球疾病②检查现病是否为泌尿系疾病少量RBC、WBC→腹膜后间隙感染通过输尿管一侧剧烈绞痛而无肠梗阻或胆管梗阻特点+尿中RBC→输尿管结石男性→中段尿女性→冲洗外阴后留尿正常尿量1ml/分不低0.5ml/min3、粪常规：外科急腹症大便次数多增多盆腔感染→持续排粘液

7、便育龄妇女→盆腔积血、积脓肠炎→阵发腹痛伴稀便→腹痛缓解15min以上便血→肠套叠，出血性或坏死性肠炎4、B超：查出深部结构有无气体液体结石5、X-ray：①肠梗阻种类、有否绞榨②肠梗阻部位（定性是否结肠梗阻）③肠间隙是否增宽（有游离液体可能是渗出也可能是血液或其它液体）④腹膜外脂肪层影响水肿消失⑤肠大肌影消失（腹膜后间隙水肿）⑥隔下游离气体----空腔脏器穿孔6、腹部CT7、腹腔穿刺或灌洗四、急腹症的剖腹探查手术适应证（一）有明显腹膜刺激征存在者（二）腹腔有游离气体或移动性浊音存在者（三）腹腔穿刺或灌洗发现脓性血性或不凝全血者（四）腹内可触及明显疼痛包块者（肿瘤

8、、妊娠、尿