全国妇幼保健机构监测调查表

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1、全国妇幼保健机构监测调查表调查单位名称________________________调查时间________________________单位盖章________________________卫生部妇幼保健与社区卫生司中国疾病预防控制中心妇幼保健中心二○一一年十二月21目录首页填报单位及填报负责人信息调查表表1妇幼保健机构基本情况调查表表2妇幼保健机构人力资源情况调查表表3妇幼保健机构设备情况调查表表4妇幼保健机构运营情况调查表表5妇幼保健机构服务提供情况调查表表6妇幼保健机构群体保健管理工作开展情况调查表表7妇幼保健机构科研管理

2、情况调查表21首页填报单位及填报负责人信息调查表调查年度_________一.组织机构代码-二.机构名称____________________三机构所在省/市（地）/县（区）_______________四.本机构详细通讯地址____________________五.邮编__________六.行政办公室电话_____—_______七.填报负责人姓名__________八.填报负责人联系电话_____—_______九.填报日期__________十.网络填报人姓名__________十一.网络填报人联系电话__

3、___—_______十二.网络填报人E-mail__________十三.是否同意以下数据共享？1.机构经费收入及支出数据共享0否1是2.调查表中其他数据共享0否1是21表1妇幼保健机构基本情况调查表1．基本情况1.1是否独立法人0否1是1.2机构隶属关系1同级卫生行政部门2同级CDC　3同级计生部门　4综合性医院　5高校　6其他（具体请说明）1.3机构是否有经批复的，除妇幼保健机构以外的其他医疗机构名称0否1是1.4除妇幼保健机构以外其他名称为名称1_______________名称2________________名称3_____

4、___________1.5拨款方式　　1全员全额拨款　2全／差额拨款　　3全员差额拨款　4其他（请注明________________）1.6机构级别　1省级　2市（地）级　3县级4市辖区级1.7机构等级评审级别_____级　　1三级　2二级　3一级　4未评1.8机构等级评审级别_____等　　1甲等　2乙等　3丙等　4未评1.9机构成立年份__________1.10编制床位数______张1.11机构占地面积______平方米2．业务用房面积（平方米）（保留1位小数点）2.1购建业务用房面积________平方米2.2其中，业务用

5、房中危房面积________平方米2.3租用业务用房面积________平方米2.4借用业务用房面积________平方米3．医用设备（台）（不包括办公设备）3.1万元以上医用设备台数_______台3.1.1其中：1~万元设备台数_______台3.1.210~万元设备台数______台3.1.350~万元设备台数______台3.1.4100~万元设备台数______台4．资产与负债(万元)（保留2位小数点）4.1总资产_______万元4.1.1其中：固定资产_______万元4.1.1.1其中：固定资产中专业设备资产______

6、_万元4.2负债合计_______万元，其中：长期负债_______万元21表2妇幼保健机构人力资源情况调查表1．国家给机构核定的人员编制数____________人其中，由财政拨款的人员编制数____________人2．现有各类人员情况2.1在岗职工总数____________人其中：在编人数_________人2.1.1卫生技术人员_________人2.1.1.1其中：执业医师_________人执业助理医师__________人注册护士_________人，其中，助产士_________人药剂师（士）_________人检验及

7、影像师（士）_________人其他卫生技术人员______人2.1.1.2卫生技术人员中，取得《母婴保健技术考核合格证书》_________人2.1.2其他技术人员______人2.1.2.1其中：计算机专业技术人员______人2.1.3行政管理人员__________人2.1.4工勤人员__________人2.2离退休人员________人3．卫生技术人员专业技术职务聘任专业技术职务卫生技术人员（人）正高级　副高级　中级　初级　其他（含待聘）合计专业卫生技术人员（人）妇幼保健其中，妇女保健儿童保健妇产科儿科计划生育公共卫生其他合

8、计每个卫生技术人员的专业不能有重复，以本人取得相应专业技术资格证书中对应的专业为准，而不是以实际目前所从事的专业技术领域为准。214．卫生技术人员学位/学历学位/学历卫生技术人员（人）博士　硕士　学士/本科