药品零售企业经营许可和认证换证申请表

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1、药品零售企业经营许可和认证换证申请表　　企业名称(盖章)：　　联系人：　联系电话：填报日期：年月日重庆市食品药品监督管理局制填报说明1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。3、应附营业

2、场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。药品零售企业换证审批表承办人员核准的内容、事项企业名称详细地址连锁公司电话零售企业电话法定代表人企业负责人质量负责人邮编经营方式经济性质经营范围许可证编号发证日期有效期自：年

3、月日至年月日以下内容由食药监分局填写审查情况承办人：年月日科室意见年月日分管领导意见年月日局长意见年月日打印签字打印人：年月日药品零售企业换证基本情况表企业名称隶属单位《药品许可证》有效期证号GSP认证证书有效期证号经营地址经营范围经营方式零售连锁门店单体零售企业药品经营面积仓储面积常温库阴凉库冷库法定代表人学历执业药师或技术职称企业负责人学历执业药师或技术职称质量负责人学历执业药师或技术职称企业基本情况本药店成立于　　　年，现有员工　　人，其中药学专业技术人员　　名，药学大专人员　　名，药学中专人员　　名，经过药监部门培训合格的持证上岗

4、人员　名，体检合格人员　名；现经营品种约　　种；质量管理制度　　项；岗位职责　　项，企业制度执行情况（很好较好一般），（有、无）经营假劣药品情节和后果严重，（有、无）受处罚未结案，从业人员（全部、未）持证上岗、（全部、未）参加年度继续教育培训、（全部、未）按规定每年健康体检。申办人签字：　　　　　　年　月　日12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明从业人员基本情况表岗位姓名性别身份证号学历职称执业资格设施设备情况表药品经营场所设施设备仓库设施设备质量管理制度目录药品零售企业换证现场检查表企业名称申请日期地址电话经营范围药品经

5、营面积仓库面积现场检查验收记录及结论验收组签字：　　　　年月日企业意见负责人签字：　　　　年月日备注存在问题记录表序号存在问题备注企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日申报资料真实性自我保证申明本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）药店（单体）负责人（私章）年月日