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废弃钻井液集中处理排放场所登记表

废弃钻井液集中处理排放场所登记表

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时间：2017-11-13

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1、废弃钻井液集中处理排放场所登记表单位名称单位地址法定代表人工作联系人电话存放场所信息存放场名称主管单位（部门）存放场位置GPS定位信息E：N：H：占地面积（平方米）容积（立方米）投入使用时间累计存放量（立方米）封场或拟封场时间与环境敏感点距离防护堤坝□有□无防渗措施□有□无环评及验收情况存放场存贮情况序号送贮单位年送贮量累计存放量时间区域12345678存放场所现场情况描述（图片）：申报单位（章）：申报单位负责人签字：申报日期：年月日市环保局审核意见：审核负责人：（章）审核日期：年月日

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