小天使基金资助申请表

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1、“小天使基金”资助申请表“小天使基金”资助申请表患儿生活照片编号：No.：患儿姓名：性别：出生日期：年月日通信地址：省市（县）联系人：电话/手机：邮编：电子邮件：申报日期：年月日6——————————————————————————————————中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690，65129947传真：010-65124680网址：www.99et.org地址：北京市东城区干面胡同53号104室邮编：100010“小天使基金”资助申请表申报须知1.“小天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解

2、释；2.“小天使基金”资助对象为0-14周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童；3.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6.得到资助的白血病儿童，其资助款的拨付由评审办公室负责协调；7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；8.获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以

3、上全部条款，并同意所有申报规定。患儿监护人签字：年月日6——————————————————————————————————中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690，65129947传真：010-65124680网址：www.99et.org地址：北京市东城区干面胡同53号104室邮编：100010“小天使基金”资助申请表申请资助登记表患儿姓名性别出生日期年月日民族户口所在地省（市）市（县）身份证号病情诊断（类型）医疗费用预算家庭自费预算就诊医院主治医师初期住院时间年月日至年月日家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区居委

4、会或乡（镇）政府负责人电话县级以上红十字会意见：（盖章）年月日6——————————————————————————————————中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690，65129947传真：010-65124680网址：www.99et.org地址：北京市东城区干面胡同53号104室邮编：100010“小天使基金”资助申请表患儿医疗情况简述患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)1.现在是否住院治疗?2.孩子是什么时候确诊为白血病的？确诊医院是哪里？3.确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？4.孩子治疗的花费情况如何？完成治

5、疗还需要多少治疗费？5.家庭的经济情况如何？可以承担的医疗费用有多少？6.孩子是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？患儿监护人求助陈述：6——————————————————————————————————中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690，65129947传真：010-65124680网址：www.99et.org地址：北京市东城区干面胡同53号104室邮编：100010“小天使基金”资助申请表附件一身份证明申请人的户口或身份证明粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明：6——————————————————————————————————

6、中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690，65129947传真：010-65124680网址：www.99et.org地址：北京市东城区干面胡同53号104室邮编：100010“小天使基金”资助申请表附件二患儿病情诊断患儿确诊时的骨髓检查报告：其他医学检查报告（包括染色体检查和融合基因检查以及其他检查等）：6——————————————————————————————————中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690，65129947传真：010-65124680网址：www.99et.org地址：北京市东城区干面胡同53号1

7、04室邮编：100010