儿科肠外营养支持 ppt课件

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1、儿科肠外营养支持临床应用儿科二区2017-07-04儿科临床营养应用指南制定背景影响营养摄入的危险因素临床常见发育不成熟（尤其消化道、肾脏）肠道功能障碍（先天性、后天性）伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全药物治疗及其他临床操作带来的额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关的临床经验和体会许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年）中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组（汤庆娅王莹冯一陶晔璇吴江蔡威）中华儿科杂志，2010,48（6）：436-4

2、41肠外营养支持1.适应证2.禁忌证3.输注途径与方法4.能量5.氨基酸6.脂肪乳剂7.碳水化合物8.液体和电解质9.维生素10.微量元素11.并发症及监测1.适应证（B）如因营养状况、疾病以及手术或药物等治疗，经肠内未能获得所需足够营养5d以上的患儿，则应考虑肠外营养支持2.禁忌证（C）休克，严重水电解质和酸碱平衡失调未纠治时禁用以营养支持为目的的PN补液2.禁忌证推荐意见（C）（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂（2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液4~6h后测定血清甘油三酯浓度，若>2.5mmol/L(2

3、27mg/dL)，应暂停使用脂肪乳剂（3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方3.输注途径与方法只有接受过相关培训的专业人员才能进行置管并对其进行维护根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静脉置管途径3.输注途径与方法推荐意见（1）周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一PN配方，但不建议连续输注时间超过10~14天（C）（2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采用中心静脉置管途径（B）（3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（B）3.

4、输注途径与方法推荐意见（4）中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外0.5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外1cm；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上（D）(6)不建议Y型输注管同时输注PN液和其他药物。推荐使用“全合一”配制和输注PN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D）3.输注途径与方法推荐意见(7)PN液中不推荐添加肝素，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞（A）(8)中心静脉导管应每2d更换纱布

5、敷料，至少7d更换透明敷料（B）(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料（A）婴幼儿中心静脉置管婴幼儿中心静脉置管难度较大Finck锁骨下静脉成功率>6个月96%<6个月79%Iovino229例小儿的经验气胸锁骨下静脉vs颈内静脉2.7%vs与1%推荐首选颈内静脉婴幼儿中心静脉置管脐静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉外周导入中心静脉置管经胸直接心腔内置管AudioDoppler-guidedpunctureoftheinternaljugularveininaninfant.17Two-dime

6、nsionalultrasoundviewoftheinternaljugularvein(largercircle,aboveandtotherightofthesmallercarotidartery).ThetipoftherightinternaljugularcatheterisintheSVC,6mmabovetheRA.经食道超声:导管尖端位于上腔静脉内食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:32

7、0-321.最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉尖端位于上腔静脉的上半部份上腔静脉位于心包反摺线之上即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险Postoperativechestradiographwiththetipofarightinternaljugularveincatheterinthemid-superiorvenacava.4.能量供给需要旨在补充患儿的基本需求（基础代谢、活动、生长发育）和支持合成代谢过多可能引起高血糖症，脂肪储积，脂肪肝以及其他并发症不足可能导致营养不良，免疫低下及生长受限4.能量供给需要推荐意见（1）传统能量估

8、算公式可能会低估或高估实际能量需求如有条件可进行个体化静息能量测量（REE），用以估算能量需要量（D）（2）简单手术后不需增加能量（B）（3）营养不良患儿可给130%~150%的REE（D）（4）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标