电子病历的基本架构和数据标准

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1、电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月31目录第一章电子病历基本内容架构3第一节图例3第二节电子病历基本内容架构总图4第三节病历概要5第四节门（急）诊治疗处置记录5第五节门（急）诊护理记录6第六节检查检验记录7第七节知情告知信息8第八节住院志8第九节住院病程记录9第十节住院治疗处置记录10第十一节住院护理记录10第十二节法定医学证明及报告11第二章电子病历基础模板12第十三节病历概要基础模版12第十四节门(急)诊病历基础模版12第十五节

2、门(急)诊处方基础模版13第十六节护理—护理操作记录基础模版14第十七节护理—护理评估与计划基础模版15第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版16第十九节治疗处置—助产记录基础模版17第二十节检查检验记录基础模版18第二十一节知情告知信息基础模版19第二十二节住院病案首页基础模版20第二十三节住院志基础模版21第二十四节住院病程记录基础模版22第二十五节住院医嘱基础模版2331第二十六节出院记录基础模版23第二十七节转院记录基础模版24第二十八节转诊记录基础模版24附件1：电子病历相关业务活动记录分类表25附件2：电子病历基础模

3、板、数据组、业务活动记录对照表2831第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（UnifiedModelingLanguage,UML）构建。图例内容说明如下：1.类类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。通常在UML中类被画成矩形，如表示一个类，类名称为“病历概要”。本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。2．关联关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。连接两个类的“实线”表示类之间的关联关系。3.注释业务域表示注释，是对架构图中不同层级“类”集合的

4、说明；可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。本图中，统一采用表示“业务域”注释；业务活动子记录业务活动记录业务活动记录分类表示“业务活动记录分类”注释；表示“业务活动记录”注释；表示“业务活动子记录”注释。31第二节电子病历基本内容架构总图31第三节病历概要第四节门（急）诊治疗处置记录31门（急）诊护理记录31第六节检查检验记录31第七节知情告知信息第八节住院志31第九节住院病程记录31第十节住院治疗处置记录第十一节住院护理记录31第十二节法定医学证明及报告31第二章电子病历基础模板第十三节病历概要基础模版第十四节门(急)诊病

5、历基础模版31第十五节门(急)诊处方基础模版31第十六节护理—护理操作记录基础模版31第十七节护理—护理评估与计划基础模版31第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版31第十九节治疗处置—助产记录基础模版31第二十节检查检验记录基础模版31第二十一节知情告知信息基础模版31第二十二节住院病案首页基础模版31第二十三节住院志基础模版31第二十四节住院病程记录基础模版31第二十五节住院医嘱基础模版第二十六节出院记录基础模版31第二十七节转院记录基础模版第二十八节转诊记录基础模版31附件1：电子病历相关业务活动记录分类表业务域业务活动记

6、录分类业务活动记录A病历概要EMR0100病历概要EMR010001患者基本信息EMR010002基本健康信息EMR010003卫生事件摘要EMR010004医疗费用记录B门(急)诊病历记录EMR0200门(急)诊病历EMR020001门(急)诊病历EMR020002急诊留观病历EMR0300门(急)诊处方EMR030001西医处方EMR030002中医处方EMR0601门(急)诊护理记录(护理操作记录)EMR060101一般护理记录EMR060102特殊护理记录EMR060103手术护理记录EMR060104体温记录EMR0601

7、05出入量记录EMR060106注射输液巡视记录EMR0501门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR050101治疗记录EMR050102手术记录EMR050103麻醉记录EMR050104输血记录EMR0400检查检验记录EMR040001检查记录EMR040002检验记录EMR0700知情告知信息EMR070001手术同意书EMR070002特殊检查及治疗同意书EMR070003特殊药品及材料使用同意书EMR070004输血同意书EMR070005病重（危）通知书C住院病历记录EMR0800住院病案首页EMR08000

8、1住院病案首页EMR0900住院志EMR090001入院记录EMR09000224小时内入出院记录EMR09000324小时内入院死亡记录EMR1000住院病程记录EMR100001首次病程记录EMR100002日常病程记录EMR10