大学生校外实践教学基地建设项目

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1、大学生校外实践教学基地建设项目申报表基地名称：基地类别：申报高校：(盖章)参与高校：(盖章)依托单位：(盖章)所属行业：基地负责人（高校）：(签名)基地负责人（企事业单位）(签名)填报日期：填写说明1．本项目申报须附学院或学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》，作为申报支撑材料；2.申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。1.实践基地总体情况校外实践基地名称基地依托单位基地依托单位地址基地建立时间基地所面向的主要学院年接待实践学生人数是否签订正式的合作协议协议签订时间协议合作年

2、限基地依托单位基本情况法人代表联系人联系人电话联系人所在部门及职务单位性质主管单位企业高级职称以上人数企业中级职称以上人数基地指导教师队伍总数（人）企事业单位高校合计其中：高级职称教师数（人）中级职称教师数（人）初级职称教师数（人）具有工程师职称的教师（人）具有技师职称的教师（人）具有高级工职称的教师（人）本基地涉及专业数具体涉及的专业名称基地负责人情况实践基地学校负责人情况姓名性别出生年月民族单位、职务专业技术职务学历/学位毕业院校通讯地址邮编电子邮箱联系电话主要职责主要经历实践基地企业负责人情况姓名性别出生

3、年月民族单位、职务专业技术职务学历/学位毕业院校通讯地址邮编电子邮箱联系电话主要职责主要经历2.基地的工作状况2-1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）2-2．学校简介（着重说明相关专业情况及目前实践环节经费情况）2-3．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）3.基地的建设思路3-1．建设思路、建设内容3-2．建设目标和建设计划（建设目标和建设计划，包括实践专业、实践内容及企业课程等）4.基地的组织管理体系（组织管理体系框架、双方职责和任务）5.基地实践条件建设及课程建设

4、6.实践指导教师队伍建设（基地依托单位师资建设、学校师资建设）7.实践基地指导教师名单（企业和学校）序号姓名出生年月学历学位专业技术职务承担任务学校/企业12348．保障条件（双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障）9.经费预算及依据（建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学院根据实际需要自行确定项目名称）序号项目经费测算依据金额（万元）123合计10.学校意见（盖章）：年月日