附件3体育健身设施项目调查表

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1、附件3体育健身设施项目调查表第一部分雪炭工程（由雪炭工程项目主管单位填报）基本建设情况填写单位（签章）：填写人：电话：援建时间　　　　　　　　　　　　　年援建性质□总局援建　　□　省里自建项目地址　　　　　　　省（区、市）　　　　　　　市（州、盟）　　　　　　　县（市、区）街道（乡镇）　　　　　　　　　　　路（街、村）　　　　号建设情况□　未建　　　　　□　在建　　　　　□　建成建设性质□　新建　　　　　□　扩建　　　　　□　改建建设形式□　单独建筑　　□　建在体育中心内　　□　与文化卫生等公共设施合建□其他建设工期（预计）开工时间　　　　　　　　　　　　（预计）建成时间　　

2、　　　　　援建工期　　　　年（援建工期是指援建资金到位后至工程建成所需时间）投资金额投资金额　　　　　　万元　　其中：中央资金　　　　　　　　　　万元地方资金　　　　　　　　　　万元　　　　　　　　　　　　　　　　　单位自筹或社会资金　　　　　　　万元其中体育总局资助资金用于：　□　建设投资　　□　设备采购　　□　其它：　　　　　　规模情况建筑面积（㎡）　　　　　　　　　　体育场地面积（㎡）　　　　　　　　看台数量固定看台（个）　　　　　　活动看台（个）　　　体育活动场地情况场地名称数量面积（㎡）室内/室外场地名称数量面积（㎡）室内/室外足球场地　　　片篮球场地　　　片排球场

3、地　　　片羽毛球场地　　　片乒乓球场地　　　片台球场地　　　台网球场地　　　片门球场地　　　片游泳场地　　　个器械健身房　　　间健身操房　　　间棋牌室　　　间综合场地　　间其它配套设施（可多选）□更衣室　　□卫生间　　□淋浴间　　□体测室　　□对外餐厅　　□医务室□电影院　　□图书室　　□小卖部　　□休息厅　　□多功能厅　□其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2项目运营管理情况主管单位　□　地方政府　　　□　本级体育主管部门　　　□　其它　　　　　　　　　　　　　产权单位　经营单位　单位类型　□　事业单位　　　□　企业　　　□　民办非

4、企业单位单位属性□　全额拨款事业单位　　□　差额拨款事业单位　　□　自收自支事业单位□　国有资产控股企业　　□　民营资本控股企业运营方式　□　自主经营　　　□　合作经营　　　□　委托经营开放情况　□　免费开放　　　□　收费开放　　　□　不对外开放收费标准（请列举几项主要项目，如：羽毛球：20元/小时.块场地）开放时间　　　　　　　　　　　小时/天年平均接待人数万人/年经营内容（可多选）　□　体育竞赛　　□　业余训练　　□　群众活动　　□　学校体育　　□公众集会　□　体育培训　　□　健康咨询　　□　大型会议　　□　商展宣传体育组织为　　个体育组织提供办公场所　　2013年有　　

5、个社会组织前来开展活动经营收入经营收入　　　　　　　　万元（依据2013年财务报表数据填写）其中：财政补贴　　　万元　　健身收入　　　万元　　广告收入　　　万元　　　租赁收入　　　万元　　停车场收入　　　万元其他收入　　　万元经营成本经营成本　　　　　　　　万元（依据2013年财务报表数据填写）其中：维修费用　　万元　　人员费用　　万元水暖电费用　　万元（水电标准：□　民用　　□　商用　　□　工业用）税收合计　　万元（请列举所缴纳税费名录及相应税率，如：所得税：25%）大修情况（运营期）　大修时间　　　年　　大修费用　　　万元　大修经费来源：　□　财政拨款　　□　单位自筹　大

6、修经费比例：　财政拨款：单位自筹　＝　　　　：　　　从业人数（运营期）　从业员工数量　　　　人（其中正式员工　　　　人　　临时员工　　　　人）2第二部分农民体育健身工程基本建设情况调查表（由县级体育部门填报）县（区、市）体育局（签章）：填报人：联系电话：全县行政村数量：个全县行政村人口数量：共建成农民体育健身工程个，其中“十一五”期间建成个，“十二五”期间建成个序号农民体育健身工程所在地址受益行政村人口数量(人)建成年份资金投入（万元）设施情况建成场地当前状况（划勾）乡（镇、街道）村篮球架（副）乒乓球台（张）健身器材（件）需进行场地面层维修需进行器材维修不需要进行任何维修　　

7、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3第三部分体育总局命名资助全民健身活动中心（由健身中心主管部门填写）（1）基本情况（1）中心名称（2）体育总局命名年（3）中心地址省（区、市）市（州、盟）县（自治县）街道（乡镇）路号（4）行政划分□省级□地市级□县级□乡镇社区级（5）产权单位（6）负责人（7）联系电话（