感染中毒性休克终王体伟ppt课件

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1、感染中毒性休克诊断及治疗进展三台县人民医院ICU王体伟122熟悉的陌生在美国，每个全身性感染病人平均花费5万美元，每年总共花费约170亿美元。全身性感染的死亡率达20-50％不等。全身性感染是当今医学领域的一个重要挑战。虽然随着现代医学的进步，全身性感染的死亡率仍约30％，如果合并休克，死亡率迅速升高到50％。在我国其感染死亡率更高。概述:3原因：1、医务人员缺乏规范的培训或经验，不能早期及时对感染中毒性休克作出诊断和治疗，在患者处于MODS时才将患者收入重症监护病房（ICU），给予集束化治疗的时间过晚。2、ICU医师对SSC《指南》的知晓或依

2、从程度不高；对实施集束化治疗策略的具体措施有所顾虑。3、医疗条件参差不齐。4感染中毒性休克：1.基本概念、诊断2.病理生理3.血流动力学特点4.治疗原则主要内容5一、基本概念及诊断依据6寻找感染的依据。。。91.发热（体温＞38℃）或低体温（＜36℃）；2.呼吸急促（＞20次/分或PaCO2<32mmHg）3.心动过速（心率＞90次/分）4.白细胞增高（＞12.0×109/L）,或白细胞（＜4.0×109/L），幼稚白细胞＞10%；符合上述2条或以上称为SIRS。全身炎症反应综合征（SIRS)10感染SIRS脓毒血症胰腺炎创伤烧伤其他菌血症真菌

3、血症其他SIRS可以有感染所致，也可以非感染所致11全身性感染(sepsis）：由细菌感染引发全身性炎症反应的临床过程。即sepsis=SIRS+infection12感染中毒性休克在全身严重感染患者给以足够的液体复苏仍无法纠正的持续低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。低灌注临床表现（但不限于）:乳酸中毒、少尿、急性意识障碍、四肢厥冷及皮肤花斑、毛细血管充盈时间>2秒。主要包括：SIRS+病原学+休克+低灌注的依据。13顽固性感染中毒性休克感染中毒性休克持续1小时，同时经输液与给升压药等治疗无效。14关键诊断概念休克可发生在血压正常病人，而

4、低血压不一定是休克;BE<-4mmol/L和血清乳酸浓度≥4mmol/L提示广泛低灌注，应考虑休克;尿量是生命器官灌注的可靠指征;如心动过速、BE负值加重、少尿(＜0.5ml/h/kg），应诊断休克15二、感染中毒性休克的血流动力学特点16循环容量仍在循环系统之内。血压下降主要是血管收缩舒张调节功能异常,阻力血管的扩张。导致组织灌注不良的基本原因是血流分布异常。17三、感染中毒性休克的治疗原则18纠正休克19早期目标导向治疗(earlygoal-directedtherapyEGDT)在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:中心静脉压(cvp)8

5、-12mmHg；平均动脉压(MAP)≥65mmHg；尿量(UO)>0.5ml/kg/h;SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70%20接收患者6小时治疗方案CVP>8-12MAP>65Hct>30%或SatO2>70%输液→达标不→升压达标不→输红细胞悬液达标不→多巴酚丁胺胺达标不→镇静呼吸机达标21液体疗法1、液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗。2、采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善。2、对疑有血容量不足的患者进行液体冲击

6、时，行以下实验：22补液实验：30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液后，判断中心静脉压、平均动脉压、心率、尿量等情况。被动直腿抬高试验：双下肢抬高45度，2分钟可增加300-500ML回心血量。2324晶体液与胶体液两种液体均能复苏成功。重要的不是液体种类，而是数量，晶体液更便宜，胶体在血管内持续时间长，复苏需要的量少些。两种液体的优缺点，长期争论。25血管加压类药物容量复苏后给升压药；适当的液体复苏是成功的、正确的使用升压药的先决条件；最佳时机是血管腔隙“灌满”最差时机是血管腔隙“空虚”261、在低血容量没有得到完全纠

7、正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注（将MAP保持在≥65mmHg）。2、将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染中毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）。27正性肌力药物在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺。28糖皮质激素1.指征：氢化可的松只给血压对输液与升压药反应很差的成人脓毒症休克病人。2.有氢化可的松，则不选用地塞米松。3.停用升压药，同时停用氢化可的松4.每日剂量不大于300mg，疗程3-5天。5.无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。29重组人活化蛋白C降低死

8、亡率，改善器官功能障碍、减少炎症介质，改善凝血机制。30血液制品使用1、一旦成人组织低灌注缓解，如血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞