期货公司董事,监事和高级管理人员任职资格申请表

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1、期货公司董事、监事和高级管理人员任职资格申请表申请人拟任人拟任职务填表日期中国证券监督管理委员会制2007年7月制填表须知：一、本表应由拟任人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。二、对于表格中明确要求填写的栏目，拟任人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可另附A4纸说明。三、表内的年、月、日一律用公历。四、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。五、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。六、社会关系栏必须填列本人

2、和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。七、学习简历从高中开始顺序填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。八、工作履历要从首次参加工作开始顺序填写，起止时间须具体到月。申请人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。专业性质应注明“期货”、“证券”、“其他金融”、“法律”、“会计”、“其他经济管理”、“其他”等。九、拟任人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的

3、证明人。拟任人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。申请期货公司董事、监事和高级管理人员任职资格承诺一、本人已对《期货公司董事、监事和高级管理人员任职资格申请表》的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。二、本人承诺，在取得期货公司董事、监事、高级管理人员任职资格后，认真学习有关期货市场法律法规及中国证监会发布的各项规章文件，进一步掌握期货公司的管理知识，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备期货公司董事、监事

4、、高级管理人员任职资格条件并能够胜任期货公司董事、监事、高级管理人员职务。三、本人承诺，在担任期货公司董事、监事、高级管理人员职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，拒绝从事或者配合他人从事损害客户和公司利益的活动，拒绝利用职务之便为自己或者他人谋取属于本公司的商业机会，拒绝收受商业贿赂或者利用职务之便牟取其他非法利益。四、本人承诺，在担任期货公司董事、监事、高级管理人员职务后，将切实履行法定和公司

5、章程规定的职责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业务的违法违规行为承担领导责任。如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。拟任人：年月日本人基本情况姓名性别民族照片（1寸）曾用名出生日期国籍身份证号码护照号码境外长期居留权证名称和号码政治面貌婚姻状况身体状况最高学历及学位掌握的外语语种及程度职称出生地户籍所在地现住址联系电话现任职单位职务是否在其他单位兼职，

6、如有，请注明单位名称和职务期货从业资格取得时间及证书编号其他专业资格名称及证书编号通过资质测试的时间家庭成员（配偶、子女）姓名与本人关系现工作或学习单位职务主要社会关系（本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务）姓名与本人关系现工作或学习单位职务学习简历起止时间院校、专业毕业（结业、肄业）证明人及联系电话最近五年的专业培训情况起止时间专业培训内容培训组织机构工作履历（在同一单位先后任不同职务的，应分开填写）起止时间工作单位工作内容

7、职务专业性质证明人及联系电话曾取得的期货公司、证券公司或其他金融机构高管人员任职资格任职资格名称取得时间资格证书编号（批文号）目前是否有效是否受过中国证监会的处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。是否受过期货、证券交易所或中国期货业、证券业协会的纪律处分？如受过，请注明纪律处分时间、原因及内容。是否受过其他部门的处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。是否受过刑事处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。拟离任的机构是否正在接受有关部门的调查或正涉及到重大的法律诉讼事项？是否涉嫌正在调查中的重大投诉或违法违规行为？如有，请

8、详细说明。是否有在境外金融机构从业的经历？若有，是否有不良记录？其他需要说明的问题拟任职公司的推荐意见（个人提出申请的，无需填写此栏）推荐意见至少应包括以下内容：（1）拟任人填写的申请表内容是否真实、无误；（2）拟任人的职业道德水准和诚信表现；（3）拟任人遵守期