建设工程安全监督备案申请及表格1

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1、1-1建设工程安全监督备案申请书涟水县住建局（安监机构）：今有我单位建设中恒国际新城AO1#、A13#楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表见资料12施工中标通知书、施工合同、施工企业资质及安全生产许可证（需提供副本原件核查）见资料23项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（需提供原件）见资料34施工现场安全管理网络及安全技术措施见资料45施工现场平面布置图见资料5

2、6施工现场周边环境和地下设施情况交底表见资料67危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施见资料78工程项目安全生产事故应急救援预案见资料89保险缴纳凭证（工伤登记原件）见资料910安全文明施工措施费支付计划或凭证见资料1011其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日101-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称中恒国际新城三期A01#、A13#楼工程地点涟水县北侧淮浦南路东侧安全文明施工目标全年生产无事故，达到市标化工地合同开工日期2013年10月1日合同竣工日期2014年九月15日工程类型土建、安装结构/层次框剪结构十七层建筑面积

3、18149.63m2工程造价2909.1438万元建设单位名称淮安市中恒置业发展有限公司地址涟水县中恒国际新城小区B07#101室法定代表人崔海林组织机构代码证78992076-X项目负责人鲍荣辉联系电话13805233991现场负责人童兆钟联系电话13952333999监理单位名称张家港华申建设监理咨询有限公司涟水分公司地址江苏省淮安市设计院内资质等级甲级资质证书号E232013069-4/4法定代表人范宏斌组织机构代码证68782717-7项目总监姓名朱权功联系电话15952368999资格证书号苏建工（苏）监工第0602952号总监代表姓名陈桂明联系电话1385

4、2249848资格证书号苏建工（苏）监工第1001726号10监理单位监理工程师姓名朱权功姓名资格证书号苏建工（苏）监工第0602952号资格证书号监理工程师姓名凌绍堂姓名资格证书号苏建工（苏）监工第1101104号资格证书号监理工程师姓名陈桂明姓名资格证书号苏建工（苏）监工第1001726号资格证书号施工总承包单位名称淮安市新安建筑工程有限公司地址涟水县中恒国际新城B07#楼102室组织机构代码证75393316-3安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字2005080084-1资质证书号A201403208261-4/1资质等级二级法定代表人或委托负责人李兵安全考核证

5、号苏建安A（2007）0004327企业技术负责人孙国胜安全考核证号苏建安A（2011）0000758企业分管安全负责人胡海军安全考核证号苏建安A（2008）0002873项目经理姓名李兵联系电话13805233312资格等级及证书号二级房屋建筑00179260安全考核证号苏建安B（2008）0800130项目技术负责人李虎安全考核证号苏建安B（2009）0800747安全员籍振荣安全考核证号苏建安C（2011）0810015安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号10拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1塔吊QTZ50123我单位承诺所报

6、送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见施工单位（盖章）年月日意见监理单位（盖章）年月日101-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：中恒国际新城AO1#、A13#楼建设单位：淮安市中恒置业发展有限公司施工单位：淮安市新安建筑工程有限公司项目经理：李兵监理单位：张家港华申建设监理涟水分公司项目总监：朱权功序号审查内容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生

7、产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。101-4施工现场平面布置图建设单位项目