血栓栓塞性疾病的急诊溶栓治疗课件

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1、血栓栓塞性疾病的急诊溶栓治疗一、认识血栓：1、栓塞与血栓形成栓塞:外来的左心和体循环动脉系统的栓子:栓塞全身动脉。右心和体循环静脉系统的栓子:门静脉系统栓子：栓塞到肝交叉性栓塞：如先天心病时逆流栓塞：极罕见血流量的影响血栓形成：局部因素2、血栓分类（1）静脉血栓红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维蛋白和红细胞组成；门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓淤血表现：抗凝药（2）动脉血栓血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），主要由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少；缺血表现：抗血小板药（3）心脏附壁血栓

2、（4）微血管血栓表现为微血管内形成透明血栓。DIC由微血管内皮细胞表达组织因子或血循环中出现促凝物质引起。血栓性血小板减少性紫瘢由血小板被激活形成聚集体引起血栓性血小板减少性紫癜(ThromboticThrombocytopenicPurpura,TTP)微血管内弥散性血栓阻塞引起的一种较少见的综合征,是一种有多系统损害的严重疾病,临床表现为：血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统功能障碍、肾功能不全和发热等五联征,易误诊。不少学者认为：只要具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常三联征，就可诊断TTP，（5）感染性血栓血栓由细菌和中性粒细胞残体构成

3、，栓子外观呈现绿色或灰黄色。血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致。生物被膜（Bifilm）菌落（脑）栓塞3、急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病急性心肌梗死；缺血性肠病；肺栓塞脑干梗死；腹型过敏性紫癜4、自身性血栓与接触性血栓防治自身性血栓的能力：很好预防接触性血栓的能力：有巨大的差异。普通肝素、低分子量肝素等预防接触性血栓的能力取决于他们抑制IIa因子（凝血酶）的能力。普通肝素具有很强的抑制IIa因子的能力，因此具有很强的预防接触性血栓的能力，可以用在体外循环等强促凝（接触性血栓）操作中。低分子肝素抑制IIa因子的能力较普通肝

4、素明显降低，预防接触性血栓的能力也显著降低，不适用于体外循环等强促凝操作，但可用于冠心病介入治疗等低促凝操作中。“小剂量”肝素防治血栓形成肝素(Heparin)抗凝作用主要是通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ结合形成复合物，对凝血酶的抑制作用，对—些激活的凝血因子如Ⅹa以及Ⅺa、Ⅻa、ⅩⅢa均有抑制作用。肝素—抗凝血酶Ⅲ复合物抑制Xa因子最敏感，其作用远远超过对凝血酶的抑制，其最初的作用靶点是Xa因子而非凝血酶，即可阻断凝血酶形成的早期阶段。小量的Ⅹa因子能生成多量凝血酶，抑制1U的Xa因子能防止50U凝血酶的生成，中和1U凝血酶要比中和1UⅩa因子所需肝素量多70倍，较小

5、剂量的肝素即可使血栓形成的初级阶段受到抑制，如凝血酶已形成．则需较大剂量的肝素方能抑制血栓形成5、血浆D-二聚体及INR值血浆D-二聚体（D-Dimer）是交联纤维蛋白特异的降解产物，有很高的阴性预测价值；用ELASA方法测定时小于500μg/L可排除急性PE。在外伤、肿瘤、手术、感染患者中也可升高。INR值：国际标准化比率---------------------------------------------------------------------------------------------------------临床适应症WHO日本中国-----

6、-----------------------------------------------------------------------------------术前预防深静脉血栓（DVT）形成2.0-2.51.5-2.51.5-2.5髋关节和股骨骨折术前预防2.0-3.02.0-2.52.0-2.5深静脉血栓和肺梗死（PE）治疗2.0-3.02.0-3.02.0-2.8短暂发作的局部缺血2.0-3.0______2.0-2.8反复发作的DVT和PE3.0-4.52.5-3.02.5-3.0心肌梗死3.0-4.5______2.5-3.0动脉血栓3.0-4.5

7、2.5-3.02.5-3.0心瓣膜置换或修复3.0-4.52.5-3.02.5-3.0----------------------------------------------------------------------------------------------------------口服抗凝剂治疗（OAT）的监测由于应用剂量过大或个体差异性，对口服抗凝剂的耐受性不一，故常发生出血并发症，发生率为7.1~20.5%。OAT时INR的允许范围二、急性心肌梗死的溶栓中国人民解放军总医院军医进修学院北京301医院急诊科孟庆义(1)动脉粥样硬化斑块的发生第一个

8、阶段是缓慢