施工工地建设单位排放污染物基本信息申报表

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1、施工工地建设单位排放污染物基本信息申报表（试行）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)单位名称（盖章）法定代表人（签章）填表人行政区划代码□□□□□□-□□□报出日期年月日天津市环境保护局制—6—填报要求1.在我市行政区划范围内从事施工工地的建设单位（含代建方）应填报本表，如同一施工场地内有多家建设单位的，应分别填报。2.该表涉及的施工工地包含拆除工地、水务工地、园林绿化工地、建筑工地及其他产生扬尘的施工工地，如城市道路、公路（含高速公路和桥梁）、地铁、铁路等施工工地。3.本表由施工工地项目的建设单位填报，于施工工地项目动工15日前报环保主管部门,一

2、式两份，每份需加盖公章。4.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。5.填报纸质报表的如内容较多可另附页。填报说明【表封】1.[组织机构代码]：按照技术监督部门颁发的《组织机构代码证》上的代码填报，没有《组织机构代码证》的填报主要负责人的居民身份证号码。2.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填报。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。3.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。4.[填表人

3、]：由填报报表的人员签名。5.[行政区划代码]：为排污者所属辖区的行政区划代码，前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。6.[报出日期]：填报报表报出日期。—6—表1:工地基本信息项目基本情况1.工地项目名称施工单位情况8.名称2.施工场所地址9.通讯地址3.施工场地面积平方米10.邮政编码4.建筑面积平方米11.法定代表人及联系电话5.工地类型12.施工项目负责人及联系电话6.开工时间13.施工许可证号码7.计

4、划竣工时间14.施工场所中心经度ºˊ"15.施工场所中心纬度ºˊ"建设单位情况16.名称21.环评审批部门及编号17.通讯地址22.项目负责人及联系电话18.邮政编码23.项目负责人居民身份证号码19.电话（传真）及电子信箱24.建设单位开户银行20.法定代表人及联系电话25.建设单位帐号—6—填报说明【表1】工地基本信息［1.工地项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、13.施工许可证号码］：按施工许可证填报。［2.施工场所地址］：填报施工场所具体地址，明确到辖区、街道及门牌号。［5.工地类型］：选择建筑工地、拆除工地、水务工地、园林绿化工地填报。

5、［6.开工时间、7.计划竣工时间］：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填报。【图1】施工场地平面示意图［施工场地平面示意图］：要求标明施工场地周围环境情况，标明场界准确位置及相对距离，标明准确方向、方位，标明主要参照物。噪声监测点位等其他内容可在施工开始后补充填。【表2】审核意见[核查意见]：由环境监察人员核查企业基本情况后填写。[环境监察机构审核意见]：由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报的意见并反馈给申报单位，同意申报的由申报单位按要求报送《施工工地建设单位排放污染物基本信息申报表（试行）》，不同意申报的应要求申报单

6、位重新填报相关内容。—6—图1：施工场地平面示意图—6—表2：审核意见核查意见：经办人（签名）:核查日期：年月日环境监察机构审核意见：负责人（签名）:单位（盖章）审核日期：年月日负—6—