护理病志书写规范_microsoft powerpoint 演示文稿课件

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1、护理病志书写规范护理部为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在我院推行表格式护理文书。现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的

2、组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。（二）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行

3、长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（三）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。（四）手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。体温单填写说明按照体

4、温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2.楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、均使用正楷体书写。3一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。3.1日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。3.2住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3.3手术后天数：自手术次日

5、开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。3.4体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。4.体温。4.140℃—42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃—42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。4.2体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。4.3每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃—42℃之间，相邻

6、温度用蓝线相连。4.4体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。4.5物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线于降温前温度相连。5.脉搏。5.1脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。5.2脉搏与体温重叠时先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。6.呼吸。6.1用蓝黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。6.2如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的拦目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。6.3使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相

7、应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。7.特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。7.1.血压。7.1.1记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。7.1.2记录方式：收缩压/舒张压(130/80)。7.1.3单位：毫米汞柱（mmHg）。7.2.入量。7.2.1记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。7.2.单位：毫米(ml)7.3.出量。7.3.1记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。7.3.2