互联网上网服务营业场所设立申请审批表

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1、互联网上网服务营业场所设立申请审批表安全证书编号：申请日期：年月日申请单位法人代表一寸彩色相片营业场所详细地址法人代表身份证号网络情况接入网络名称联系电话地址上网方式接入网络方式：IP地址：规模服务器台客户终端台营业面积㎡人员情况姓名身份证号码联系电话专、兼职负责人安全员1安全员2技术员经营人员数量其中专职人员：个兼职人员：个安全管理员培训证书号安全管理软件技术服务单位名称检测证书号地址联系电话安全技术措施落实情况检测意见：1、场所内外视频监控□已安装□未安装2、网吧安全管理软件□已安装□未安装3、实名登记刷卡设备□已安装□未安装

2、（盖章）检测人：年月日区、县级公安机关审批意见审核意见：（盖章）审核人：年月日市级公安机关审批意见审核意见：（盖章）审核人：年月日互联网上网服务营业场所变更申请审批表安全证书编号：原安全证书编号：申请日期：年月日申请变更单位原单位名称新法人代表一寸彩色照片现场所详细地址原场所详细地址现法人代表身份证号电话原法人代表身份证号电话网吧负责人身份证号电话安全技术员1身份证号证书号安全技术员2身份证号证书号经营人员数量其中专职人员：个兼职人员：个安全员证书编号变更后网络情况接入网络名称联系电话上网方式接入网络方式：IP地址：变更前规模服务

3、器台客户终端台营业面积M2变更后规模服务器台客户终端台营业面积M2变更原因□场地距离学校200米□场地结构不符合标准□场地面积不符合标准□消防不合格□房屋拆迁□其他原因（请注明）安全技术措施落实情况检测意见：1、场所内外视频监控□已安装□未安装2、网吧安全管理软件□已安装□未安装3、实名登记刷卡设备□已安装□未安装（盖章）检测人：年月日区级公安机关审批意见审核意见：（盖章）审核人：年月日市级公安机关审批意见审核意见：（盖章）审核人：年月日互联网上网服务营业场所年审登记表安全证书编号：申请日期：年月日申请单位法人代表一寸彩色相片营业

4、场所详细地址法人代表身份证号网络情况接入网络名称联系电话地址上网方式接入网络方式：IP地址：规模服务器台客户终端台营业面积㎡人员情况姓名身份证号码联系电话专、兼职负责人安全员1安全员2技术员经营人员数量其中专职人员：个兼职人员：个安全管理员培训证书号安全管理软件技术服务单位名称检测证书号地址联系电话安全技术措施落实情况网吧安全评级违规次数年内违规扣分情况检测意见：1、场所内外视频监控□已安装□未安装2、网吧安全管理软件□已安装□未安装3、实名登记刷卡设备□已安装□未安装（盖章）检测人：年月日区级公安机关审批意见审核意见：（盖章）审

5、核人：年月日市级公安机关审批意见审核意见：（盖章）审核人：年月日互联网上网服务营业场所年审登记表安全证书编号：申请日期：年月日申请单位法人代表一寸彩色相片营业场所详细地址法人代表身份证号网络情况接入网络名称联系电话地址上网方式接入网络方式：IP地址：规模服务器台客户终端台营业面积㎡人员情况姓名身份证号码联系电话专、兼职负责人安全员1安全员2技术员经营人员数量其中专职人员：个兼职人员：个安全管理员培训证书号安全管理软件技术服务单位名称检测证书号地址联系电话安全技术措施落实情况网吧安全评级违规次数年内违规扣分情况检测意见：1、场所内外

6、视频监控□已安装□未安装2、网吧安全管理软件□已安装□未安装3、实名登记刷卡设备□已安装□未安装（盖章）检测人：年月日区级公安机关审批意见审核意见：（盖章）审核人：年月日市级公安机关审批意见审核意见：（盖章）审核人：年月日互联网上网服务营业场所设立申请审批表（示范文本）安全证书编号：申请日期：2017年X月X日申请单位XXX网吧/网咖法人代表一寸彩色相片营业场所详细地址XXXX法人代表XXX身份证号XXXX网络情况接入网络名称中国电信/移动联系电话当地入网技术员电话地址XXXX（接入网络运营商地址）上网方式接入网络方式：光纤/宽带

7、IP地址：XXXX规模服务器台客户终端台营业面积㎡人员情况姓名张三身份证号码XXXXXX联系电话专、兼职负责人张三填专安全员1李四填专安全员2。。。。。。技术员。。。。。。。。经营人员数量其中专职人员：个兼职人员：个安全管理员培训证书号安全管理软件技术服务单位名称无需填写检测证书号无需填写地址无需填写联系电话无需填写安全技术措施落实情况检测意见：1、场所内外视频监控□已安装□未安装2、网吧安全管理软件□已安装□未安装3、实名登记刷卡设备□已安装□未安装（盖章）检测人：年月日区、县级公安机关审批意见审核意见：（盖章）审核人：年月日市

8、级公安机关审批意见审核意见：（盖章）审核人：年月日互联网上网服务营业场所变更申请审批表安全证书编号：原安全证书编号：申请日期：年月日申请变更单位XXX原单位名称XXX新法人代表一寸彩色照片现场所详细地址XXX原场所详细地址XXXX现法人代表张身份证