医院手术安全管理调查表

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1、附件医院手术安全管理调查表1医院基本情况1.1概况医院名称：医院所在地：省/区/市市/区/县医院级别、等次：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□参照三级医院管理医院编制床位数（截至2010年10月31日）医院实际开放床位数（截至2010年10月31日）年住院人次（2009年1月—12月）年门诊人次（2009年1月—12月）年急诊人次（2009年1月—12月）1.2医院手术（部）室情况（截至2010年10月31日）1.2.1手术间总数个；其中，住院手术间个;门诊手术间个；*洁净手术间个；其中，百级个；千级个；万级个

2、*非洁净手术间个1.2.2*麻醉恢复室:□无□有如有，共有床位张1.1年手术数量例（2009年1月—12月）其中，住院手术数量例门诊手术数量例急诊手术数量例1.4人员情况（截至2010年10月31日）1.4.1医院共有手术医师名，其中，主任医师名副主任医师名主治医师名住院医师名1.4.2医院共有麻醉医师名其中，主任医师名副主任医师名主治医师名住院医师名1.4.3医院共有手术室护士名其中，主任护师名副主任护师名主管护师名护师名护士名在所有手术室护士中，接受过全国性或省级专科培训的注册护士有名1手术安全核查1.1

3、*实施手术安全核查制度：□是□否1.2已实施手术安全核查制度的情况：（可多选）□住院手术□门诊手术□急诊手术□全部手术1.3未实施手术安全核查制度的，请填写□拟准备实施的：实施时间□尚未准备实施的：原因（请注明）1.4手术病人到达手术室的方式;□手术室护士接□病房的护士送□其它方式(请注明具体方式)1.5手术病人离开手术室的方式：（可多选）□手术室护士送□手术医师送□麻醉医师送□病房的护士接□其它方式(请注明具体方式)1.6*手术病人身份识别措施病房：□*腕带识别□其它(请注明具体方式)门诊：□腕带识别□其它

4、(请注明具体方式)急诊：□腕带识别□其它(请注明具体方式)1.1主持手术安全核查人员：（可多选）□手术医师□麻醉医师□手术室护士1.2查对方式□手术医师、麻醉医师、手术室护士共同查对□手术医师、麻醉医师、手术室护士分别查对□麻醉医师、手术室护士共同查对□手术医师、麻醉医师共同查对□手术医师、手术室护士共同查对□其它(请注明具体方式)1.3实施手术安全核查的时间：（可多选）□麻醉实施前□手术开始前□离开手术室前□其它时间1.4手术病人的病历与检查资料*有明确的资料交接程序：□是□否*按照《手术安全核查表》进行核

5、查：□是□否□其它(请注明具体方式)1.5麻醉师工作环节2.11.1*手术病人麻醉诱导时，麻醉师配备情况：□两位麻醉师负责一位病人□一位麻醉师负责一位病人□其它(请注明具体方式)2.11.2*手术病人麻醉过程中，麻醉师配备情况：□两位麻醉师负责一位病人□一位麻醉师负责一位病人□其它(请注明具体方式)1手术安全质量控制1.1手术病人用药、输血管理制度及流程　□有□无1.1.1*麻醉类药物的登记制度　□有□无如有，请填写　负责人员；部门登记制度具体内容（可附后）1.1.2输血核对制度　□有□无如有，请填写　核对人

6、输血核对制度具体内容（可附后）1.2*手术标本管理制度　□有□无手术标本交接制度　□有□无如有，请填写交接制度具体内容（可附后）1.3手术患者体位的管理制度　□有□无（以下可多项选择）体位摆放者　　□医生□护士□麻醉师*术中体位的管理　□医生□护士□麻醉师1.4医院感染管理制度及流程　□有□无1.1.1预防性使用抗菌药物的时间地点1.1.2手术备皮的时间地点1.1.3手术器械灭菌地点和方式　手术器械灭菌地点：（可多选）□手术室内灭菌□医院消毒供应中心□其他手术器械灭菌方式　（1）一般器械：灭菌方式地点（2）腔

7、镜器械：灭菌方式地点（3）精密器械：灭菌方式地点（4）其他1.1.4医院使用外来器械□是□否如是，外来器械管理方式（请注明）1.1.5预防病人低体温的措施□有□无如有，请填写具体措施　（可附后）1.1.6职业防护及处理措施　□有□无如有，请填写具体措施　（可附后）锐器伤的防护措施　发生锐器伤后的处理方法　喷溅的防护措施　发生喷溅后的处理方法　　1.1.1医疗废物分类管理制度及流程　□有□无*病理性废物处理方法（可附后）1.1.2使用后的锐器的清洗方法：（可多选）□酶洗□机器清洗□手工清洗□超声波清洗请列举3种

8、以上不同锐器的清洗处理方法1.2手术用物清点制度及流程　□有□无清点人员：□手术医师□洗手护士□巡回护士□其他1.3洁净手术间的管理制度及流程　1.3.1空调净化设备日常监测及记录：□有□无1.3.2净化设备检修或更换后的规范监测：□有□无监测方式1.3.3空气净化系统日常动态监测：□有□无1.3.4空气净化系统综合性能评价：□有，实施评价人员时间□无1.1.1沉降菌动态抽测：□有，抽测方式及时间□