二类指标解读管理与质量指标

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1、二类指标解读——管理与质量指标董玉娥提纲一、二类指标的属性二、二类指标数据的出点及依据三、二类指标的框架及权重分布四、二类指标的达标要求五、二类指标解读及说明六、检查方法一、二类指标的属性适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标。二、指标数据的出点及依据1、卫生部文件有明确要求，属导向性指标，如：人员配置、效力、质控指标、药品比例等2、全省调查数据，取同类型同等级医院80%的合格数，如：各类床位数、专业人员职称配置、科研继教任务等3、三上三下征求意见三、二类指标的框架及权重分布三、二类指标的框架及权重分布包含

2、“综合管理”、“质量安全”、“技术水平”三个部分。二类指标--综合管理综合管理部分共59项（一）规模与资源13项（二）功能与任务10项（三）能力与效率10项（四）科研与教学6项（五）行政管理16项（六）改革与创新4项二类指标—质量安全质量安全部分共26项（一）综合质量8项（二）护理质量2项（三）院感质量2项（四）放射质量2项（五）临检质量2项（六）药事质量2项（七）病理质量2项（八）麻醉质量2项（九）输血质量2项（十）设备管理2项四、二类指标的达标要求1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求，则该项为不合格2、“综合管理”、“质量安全”两部分合并计算合格率三级医院：

3、85项须77项达标二级甲等：81项须73项达标二级乙等：77项须69项达标（若未设病理科，则75项须68项达标）3、“综合管理”和“质量安全”这两个部分总体合格率≥90%为达标，“技术水平”合格率≥90%为达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审五、二类指标解读及说明五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第1项：核定床位数：有效文件；床位使用率：实际开放床位（医院报表、不包括临时加床）第2项：主要专科内科、外科床位数：指卫生部《医疗机构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目第3项：重症医学科床位数：指中心监护室、独立设科的监

4、护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室（CCU）及普通病区内的监护床第4项：急诊科床位数：1）急诊抢救床（含EICU）、医院根据等级配备EICU床位2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第5、6项：卫技人员配备及重要部门护理人员配备1）动态数据：评审前季度末人事报表2）实际开放与核定床位数不一致的，取高位数3）中医药人员：核定床位三级医院=1∶0.02以上二级医院=1∶0.03以上五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第7项：主要临床科室卫技人员专业技术职务配备查医师、护士执业证书和职称证书1）指”医疗机构诊疗

5、科目申报表”中的一级诊疗科目2）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病3）外科包括：普外（肛肠、肝胆、甲乳、胃肠、肿瘤）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第7、8、9项：临床、医技科室卫技人员专业技术职务配备：1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内2）因本区域内有妇产科、儿童医院而医院未设专科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核3）考虑到部分医院专科特色，增加两个自选二级专科（12选9）4）评审前季度末人事档

6、案、查医师、护士执业证书、职称证书五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第11项：主要职能科室设置1）根据医院实际情况功能相近的科室可以整合，体现导向性2）查科室设置和任命文件五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第17项：公共卫生任务开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊，其中高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列现场查看五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第19项：康复管理1）开展运动、物理、作业等康复治疗—康复科2）对出院病人进行康复指导---所有出院病人3）对社区进行指导---慢病康复教育及指导现场查看

7、、抽查10份出院病历医嘱、查相关记录五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第21项：院际会诊两层含意：1）院际双方按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行2）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至造成后果五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第22项：扶贫助困1）惠民措施是指医院层面的一些惠民服务项目2）特殊人群的便民服务指的是对老年、残疾、现役军人等的特殊照顾五、解读及说明-［综合管理］（三）“能力与效率”第26项：手术类别按96年分类，在96年分类中没有的项目按2002年分类第28、29项：