陕西省公路养护工程施工从业资质复审申请表

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1、陕西省公路养护工程施工从业资质复审申请表申请单位全称及盖章年月日-11-陕西省公路养护从业资质申请申报表申报单位意见：法人代表（签字）：（单位章）年月日上级主管单位意见：上级主管单位负责人（签字）：（单位章）年月日市交通运输局审核意见意见：分管领导（签字）：（单位章）年月日-11-一、从业单位基本情况申报单位全称上级主管部门开户银行及账号出资单位或人单位设立时间本次申报从业资质类别及等级注册资金经济性质国有、民营、股份统一社会信用代码、组织机构代码、工商登记码、税务登记号如非三证合一或五证合一，请分别清楚填写单位性质事业、企业单位办公详细地址省县（区、市）街（路）号邮政编码

2、：电子邮箱办公电话法人代表姓名身份证号电话职工人数在册人数：人管理人员：人技术人员：人外聘人员：人建造师（路桥专业）：人试验检测工程师（试验员）：人主要技术人员数量（个）职称人员路桥工程技术人员财务人员其它工程技术人员工人高工及以上工程师高会会计师高工工程师高级工中级工其他情况注册股本构成及比例固定资产万元其中：机械设备：万元；房屋土地等不动产万元资产总额负债总额其它需要说明事项：备注：1、和填报单位无关的栏目可以不填写,划“/”。-11-2、后附工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证、基本开户许可证等彩色扫描件。-11-二、从业单位简历及近三年来从业情况简介从业单位简介

3、：近三年来从业情况简介：备注：1.所有申请人请附养护资质证书复印件2.申请一类、二类甲级从业资质的单位还须附本单位公路施工资质的彩色扫描件。3.近三年来从业情况简介中须如实说明近三年来公路养护工程总产值及质量安全事故情况。-11-三、从业单位近五年承担过的主要公路建设和养护工程施工项目类别工程项目名称及路线编号工程类别（建设、养护大中修）起讫桩号及长度施工年份/项目业主名称质量评定路基路面桥梁隧道交安其他备注：填写从业资质准入条件规定的有关项目，后附项目中标通知书、项目管理机构出具的工程交、竣工证书或质量评价相关证明彩色扫描件。-11-四、从业单位连续三年财务状况表项目或指

4、标单位年年年一、注册资金万元二、净资产万元三、总资产万元四、固定资产万元五、流动资产万元六、流动负债万元七、负债合计万元八、营业收入万元九、净利润万元十、现金流量净额万元十一、主要财务指标1.净资产收益率％2.总资产报酬率％3.主营业务利润率％4.资产负债率％5.流动比率％6.速动比率％注：1.本表后应附近三年经会计师事务所或审计机构审计的财务会计报表，包括资产负债表、现金流量表、利润表和财务情况说明书的复印件，财务会计报表复印件应逐页加盖会计事务所或审计机构单位章。2.本表所列数据必须与本表各附件中的数据相一致。-11-五、从业单位公路养护专用机械设备统计表序号机械设备名

5、称型号规格数量（台）功率（千瓦）净值（万元）备注备注：从业单位须据实填写并提供购置发票复印件，在初审过程中将现场核查，弄虚作假的一经发现，从业资质复审不予通过。-11-六、从业单位试验检测设备仪器统计表序号试验设备名称类别（例如土工、混凝土、沥青路面等）数量（台）用途（具体试验检测指标）备注：申请一类养护从业资质单位应具有公路工程综合乙级及以上试验检测资质（资质证书彩色扫描件附后）及相应试验检测设备；申请二类养护从业资质单位必须具备土工、沥青混凝土路面试验检测设备。-11-七、从业单位主要人员简历表姓名年龄专业贴照片职务职称工作年限毕业院校身份证号是否在省、市、区、县交通行

6、业任职/任何种职务经历起讫年限从事工作名称担任何职务注：主要人员指单位法人、单位主要负责人、技术负责人以及具有建造师（公路专业）、试验检测工程师资格的技术人员。后附职称证、身份证、资格证书彩色扫描件。-11-八、其它工程、经济专业技术人员名单序号姓名性别学历专业职称身份证号码何时院校备注：后附职称证、身份证复印件。-11-九、技术工人人员名单序号姓名性别学历专业高/中级工身份证号码何时院校备注：后附技术资格证书、身份证复印件。-11-