张家港职工工伤保险待遇申请表

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1、张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　单位编号：职工姓名性别□在职□退休身份证号社会保险个人编号参加工伤保险时间工伤人员类别□普通职工□建筑工伤工伤日期申报日期认定日期是否职业病□是□否劳动能力鉴定日期伤残等级护理依赖职工电话家庭住址邮政编码如是建筑工伤保险需填写工程项目信息工程项目参保编号工程名称工程起止期限工伤医疗待遇发票金额等信息□首次报支□后续费用工伤医疗费鉴定费辅助器具费转出苏州住院途中住院天数发票张数交通费食宿费发票金额审核记录(社保填写)用人单位及职工申请意见（公章）年月日

2、社会保险部门审核意见年月日说明：此表用黑色水笔填写或打印2份，并提交：身份证和《工伤认定决定书》复印件、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件(如伤势轻微，职工自愿不做劳动能力鉴定的，需本人在意见栏内签字申明“本人自愿放弃伤残鉴定”)、有效发票原件和相关单据。医疗费发票应附费用明细清单、住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；假肢义齿等辅助器具发票应附经过批准的《工伤辅助器具审批表》；转往苏州地区以外就医的需附转院证明；涉及交通事故等第三人责任的应附事故认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件。其他情况根据要求提供。填报

3、人签字：联系电话：年月日本须知为办事指南，无需提交办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：职工受伤后停工留薪期内，用人单位应当为其连续正常缴纳工伤保险费。评定伤残等级，合法有效解除或终止劳动关系的，在解除(终止)劳动关系的当月以后方可中断缴费。一、享受条件工伤职工受伤害前已按规定参加本市工伤保险并正常缴费，已由社会保险行政部门认定为工伤。未参加工伤保险或者中断缴费期间，工伤待遇由用人单位按规定支付。二、办理工伤待遇（非工亡）审批所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章（表格可在市人社局网站下载）；2、《工

4、伤认定决定书》复印件（或“社保机构联”原件）；3、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（或“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，需本人在工伤待遇申请表上签字并申明“本人自愿放弃伤残鉴定”；4、有效发票原件(据实提供)和相关单据：(1)报支工伤医疗费用的：医疗费发票原件附费用明细(汇总)清单，住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；转往苏州地区以外就医的需附转院证明；报支工伤康复费用的，还需提交康复确认告知单或康复治疗审批表复印件，以及康复效果评价通知单。(2)经同意转往苏州大市以外住

5、院治疗的，可报支外诊交通费、食宿费，除转院证明和出院记录外，还应提供交通费、食宿费发票原件。仅限于工伤职工本人乘坐汽车、火车等普通交通工具费用和转院途中食宿费用。伤情特殊需要乘坐飞机等交通工具的，须附经办机构事先同意的审批表；(3)报支假肢义齿等辅助器具费用的，辅助器具费发票原件需附事先经过批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内报支；(4)涉及交通事故等第三人责任的应附事故责任认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件；(5)其它符合规定的发票原件及相关单据。5、工伤职工居民身份证复印件；6、属于建筑工伤保险的，还需提

6、交建筑工伤保险参保证明和缴费收据复印件，其中1－4级伤残定期待遇，需先按规定办理一次性缴纳养老和医疗保险手续；7、其他特殊情况根据要求提供。（解除或终止劳动关系后申请一次性工伤医疗补助金的，需另填写《一次性工伤医疗补助金申请表》，按相关要求另行提供材料）三、注意事项1、工伤待遇审批通常应在治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。2、职工或单位如参加有商业保险的，应先复印好相关票据，通常先到保险公司报支后，再将发票原件及有关资料送交社保经办机构，按工伤保险规定审批工伤待遇。职工或单位如需留存发票、清单等

7、复印件的，应先自行复印留存。3、因交通事故及其他第三人原因造成工伤的，应先办理侵权责任民事赔偿。4、所交材料应字迹清晰、书写规范；提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需另带原件以供核对。发票较多的，应叠瓦状粘贴在A4纸上，交通食宿费发票另贴一页。-2-本须知为办事指南，无需提交5、在结算工伤待遇时，职工与用人单位发生争议的，可向市劳动争议仲裁委员会（劳动仲裁科）申请工伤待遇仲裁。四、办理流程1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇经办机构；2、工伤待遇经办机构对参保情况、医疗费用、工伤信息等按规定

8、审核后，审批工伤保险待遇；3、经办机构审批后，申请人（用人单位）可网上自助打印工伤保险待遇审核结算表；4、一次性待遇通常于审批次月拨付到参保单位银行账号；伤残津贴、护理费等定期待遇按月支付到职工个人银行卡。--------------------------------------------------------