阿城区结核病防治所

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1、阿城区结核病防治所医学证明书登记号12348姓名：秦玉梅性别：女年龄：47诊断：继发型肺结核（部分病灶不稳定）处理意见：1、自2012年8月开始在本所接受抗结核治疗；2、注意感冒定期复查。医生：印2013年4月9日无本所医疗专用章和医生章无效theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regu

2、latedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic姓名性别：男女出生日期：年月日职业：文化程度身份证号：民族：登记号：病案号：现住址：户主姓名：户籍地址（外地户籍者填写）：已在本辖区居住的时间：工作单位：电话：患者者家庭年人均收入：元/年联系人1姓名：电话：联系人2姓名：电话：患者来源：因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他羁押人员：是否主诉：现病史：该患三周前因感冒发烧、咳嗽，胸痛，曾在天津市海河医院于2012年7月

3、25日诊断为“初治涂阳肺结核”。并转本所门诊检查拍X线片：“两肺上叶见斑片状阴影边缘模糊，其右上见透光区。”发病来，神志清、精神可、食欲正常、睡眠佳、大小便正常、体重无明显变化。本次症状出现日期：年月日本次首诊日期：年月日本次就诊时症状：咳嗽咳痰咯血胸痛发热乏力食欲减退盗汗其他既往结核病诊断和治疗情况：无有（如有，填下列项目）首次就诊单位：村卫生所（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、综合医院（县级、市级、省级）、专科医院、结防机构。首次确诊单位：村卫生所（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、综合医院（县级、市级、省级）、专科医院、结防机构首次确诊日期：年月抗结核

4、治疗史：有无首次治疗日期：年月累计用药量：H天，R天，S天，E天，Z天停止治疗原因：治愈（满疗程，医嘱停药）症状好转（自行停药）其他既往史：卡介苗接种史：有无肝病史：有无肾病史：有无与结核病患者的密切接触史：有无药物过敏史：有（药物）无theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulat

5、edWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic体格检查：一般情况：体温（）血压（）脉膊（）呼吸（）体重（）胸部检查：胸廓对称，两肺呼吸音清晰。心脏检查：心率：/分心律规则各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音肝脏检查：腹部平坦，肝脾未触及肾脏检查：肾区叩击痛（——）其他：未查结素试验、影像学和实验室检查：结素试验（PPD）结果：mm;试验日期：年月日X线检查结果：空洞：有无X线号：痰菌检查：痰涂片检查结果：阴性1＋2＋3＋4＋未查及原因

6、：痰培养检查结果：阴性1＋2＋3＋　４＋　未查及原因：　　　　　痰培养检查结果报告时间：　　　年　　　月　　日药敏试验结果：Ｈ：耐药　　敏感　　　污染　　未做　　　　Ｒ：耐药　敏感　　污染　　未做　　　　　　　Ｅ：耐药　　敏感　　　污染　　未做　　　　Ｓ：耐药　敏感　　污染　　未做　　　　　　　药敏试验结果报告时间：　　　年　　　月　　日ＨＩＶ抗体检测结果：已知阳性新检测初筛阳性新检测确认阳性阴性拒查未提供如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值：/mm3报告时间：年月日结果登记：本次确诊日期：年月日诊断结果：蛤并其他系统结核：无有（结脑淋巴骨关节泌尿生殖消化系统皮肤多系统其他）合并症：无

7、有（糖尿病尘肺精神病其他）本次登记日期：年月日患者登记分类：新患者复发返回初治失败其他theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orab