当日新增发热病人基本情况登记表

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1、当日新增发热病人基本情况登记表医疗机构（公章）填报日期姓名性别联系电话体温主要症状诊断治疗措施病情状况℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞

2、（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（

3、）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）填报人（签名）院长（签名）备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。现有发热病人基本情况登记表医疗机构

4、（公章）填报日期姓名性别联系电话体温主要症状诊断治疗措施病情状况℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（

5、）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）

6、居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）℃恶心（）头痛（）发热（）咽痛（）鼻塞（）流涕（）乏力（）其他（）住院治疗（）观察（）居家治疗（）其他（）稳定（）减轻（）加重（）填报人（签名）院长（签名）备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。发热病人统计表类别合计（例）其中37.5℃-37.9℃病人（例）38℃-

7、38.9℃病人（例）39℃以上病人（例）当日新增病人现有发热病人历史累计病人已治愈病人填报人（签名）院长（签名）备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。群体性发热病人统计表发热人数发热人群类别发病地点首例病人发热时间学生（）家族成员（）工人（）农民（）机关事业单位工作人员（）其他（）学校（）家庭（）厂矿企业（）机关事业单位（）建筑工地（）其他（）学生（）家族成员（）工人（）农民（）机关事业单位工作人员（）其他（）学校（）家庭（）厂矿企业（

8、）机关事业单位（）建筑工地（）其他（）学生（）家族成员（）工人（）农民（）机关事业单位工作人员（）其他（）学校（）家庭（）厂矿企业（）机关事业单位（）建筑工地（）其他（）学生（）家族成员（）工人（）农民（）机关事业单位工作人员（）其他（）学校（）家庭（）厂矿企业（）机关事业单位（）建筑工地