新疆股权交易中心挂牌公司融资申请表

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1、新疆股权交易中心挂牌公司融资申请表重要提示：一、企业提交资料的真实性、准确性与完整性，是企业能否获得金融机构贷款的关键，对此企业应有充分的理解和认识。请企业据实填写以下表格信息，以便于新疆股权交易中心为企业提供相应的融资对接服务。二、新疆股权交易中心对企业所提交的资料负有保密义务，仅作为挂牌企业向特定金融机构对接融资之用，不向社会公开披露，也不向其他机构或个人提供查询服务。三、企业填写并向新疆股权交易中心提交本申请表，即视为同意新疆股权交易中心可依据本表与相关金融机构对接融资服务。四、新疆股权交易

2、中心接受企业提交申请并开展对接融资服务，并不表示融资结果的必然性，应以企业与对接银行实际开展为最终结果，中心提供辅助服务。五、企业在金融机构反馈并融资成功后，需支付一定的服务费用，具体按照自治区发改委批准的收费标准执行，详见《新疆股权交易中心融资服务协议》。一、企业基本概况（一）企业介绍企业名称注册地址法人代表身份证号注册资本（万元）注册日期年月日营业执照号码组织机构代码证号税务登记证号贷款卡卡号联系人姓名联系电话电子邮箱传真所属行业职工人数企业所处成长阶段□初创期□发展期□成熟期企业对接资本市场

3、计划□新疆股权交易中心挂牌□预上新三板□预上创业板□预上中小板□预上主板□其他（请写明）：公司分类□有限责任公司□股份有限公司6□其他组织形式（合伙企业、股份合作制、国有或集体企业等）经营范围及主要产品主营：兼营：（二）股东及股权注册资本到位情况□全部到位□未全部到位(实收资本万)前五位股东名称股权比例%股东之间相互关系（三）实际控制人情况□自然人□机构□自然人姓名性别年龄籍贯身份证号有效联系方式□男□女婚姻状况当前居住地址居住年数□未婚□已婚□离异□丧偶省（直辖市、自治区）市（县）工作经历□机构

4、企业名称成立时间注册资本（万元）组织机构代码证号企业类型所属行业注册地址联系人及电话（四）企业发展历史及背景（五）环保情况（如有无污染、工作环境情况、有无不良环保处罚记录、环评及排污许可获取情况等）6（六）资质情况（如特殊行业准入认证、生产许可证、行业资质等）（七）参控股企业序号企业名称成立时间注册资本（万元）持股比例与申请人的业务关系说明123参控股企业其他情况说明：（如有）二、经营情况（一）经营环境情况经营场所权属□自有□关联企业所有□租赁(租期租金)□其他:经营环境其他说明（自有场所请适当标

5、注建筑面积、地理位置等情况）（二）经营信息销售模式□内销□自营出口□通过代理出口□外销□关联交易□其他：主要经营商品或服务内容销售单价(元/每单位)毛利率%上年实现销售额占总销售比例%经营信息其他说明：三、财务情况（一）主要财务指标（近三年主要财务指标，依据审计报表数据，或为含最近一期未审计报表数据。）主要项目（万元)年月年月年月资产总额流动资产负债总额流动负债所有者权益总额营业收入利润总额净利润现金净增加额经营性现金净增加额6（可提供资产负债表、利润表的简表）（二）已取得融资情况及未到期融资情况

6、融资机构融资规模融资期间融资成本融资余额融资取得方式四、担保情况（如有）（一）保证人概况（二）担保意愿说明保证人与借款人的关系□供应商；□销售商；□互保；□联保；□循环保；□关联企业；□同一集团成员企业；□集团母公司；□直系亲属企业；□一般亲属企业；□其他（三）担保方式：可能提供的担保措施（四）担保公司资质情况（如有）（五）担保和抵押物情况（如有）抵押物情况(包括名称、位置、面积、数量、估计价值等)五、融资需求目前融资主要阻力□信用较低□经营状况不佳□融资成本高□融资门槛高□其他（请写明）：___

7、________________________________________________企业竞争优势□资源优势□产品优势□市场份额□研发能力□政策扶持□行业前景□管理优势□其他(请注明)：__________________________预计融资时间预计融资规模预计融资期限可接受的最高综合融资成本（年化率%）6融资用途□流动资金周转□固定资产投资□技术研发□人才引进□项目推广□设备购置更新□房地产项目□其他（请注明）_______________融资方式□股权质押融资□设备租赁融资□信用

8、贷款□担保贷款□抵押贷款□债权融资（私募债或其他债券）□股权融资□金融衍生产品□其他（请写明）_____（如：保险增信、典当、银行保理_）还款来源□企业销售收入□企业投资收入□其他来源偏好投资者□银行□风险投资公司□投资公司□战略投资者□私募基金□民间资本□自然人投资者□机构投资者□其他（请写明）___________六、进行股权融资请补充填写以下内容主要产品或服务描述行业规模及发展前景行业结构与集中度主要竞争者商业模式小结（简单总结本企业的商业模式，核心是以什么产品，进行怎样的资