困难对象家庭经济状况表

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1、困难对象家庭经济状况评估表基本情况 地址 县   乡镇（街道）    村（居委） 总分 总分 户 主 姓名  家庭人口 户籍 类别 城市  性别 男 女  农村 基本情况评估 相应证明材料 根据申请人叙述或证明材料初步评估 户主情况 年 龄 男60以上 女50以上 60----50 50----40 50以下 40以下 身份证、户口本 3分 2分 3分 身 体 支出巨大 的大重病 大病 一、二级残 慢性病 三、四级残 病;诊新书、检查单据 残:残疾证或入户人签字证明 3分 2分 1分 配偶 情况 病残不能自理 病残能

2、自理 离异、丧偶、无配偶 离婚证或判决书 诊断书、残疾证 3分 2分 1分 未成年子女情况 病残不能自理 病残能自理、上大学或学龄前 在校就读 学校证明、病残证、 户口本 3分 2分 1分 （每个子女只能选一项多子女多积分） 赡（抚）养人情况 无或也享受低保 劳动年龄段内两个以下子女且赡抚养人生活困难 赡抚养人客观上不尽赡抚义务 低保证子女所在乡镇（街道）出具的家庭经济状况证明 3分 2分 1分 入户及评议情况 入户直观印 象 无房、靠租房住、居住环境差 自有房、房屋破或多年前旧房居住环境差 新建(购)唯一自住房房内

3、陈设简陋 3分 2分 1分 民主评议情况 特困、无可比、无异议 一般困难 2分 1分   注：1、多项累计积分，总分不封顶 ，分值越高,说明申请对象的家庭越困难。 2、加盖乡镇民政服务中心公章。     黎城县城乡低保审核审批表 家 庭 情 况 家庭成员 性别 年龄 与户主关系 户口性质 身份证号                               家庭住址  致贫类型  家庭收入 合计 工资性 转移性 资产性 经营性 赡养费             村 （居委会）调查意见 经调查，该户家庭人均月（年）收入 

4、          元，同意上报乡（镇）人民政府审核。 经办人：                         负责人： 盖 章          年 月 日 乡镇审核意见 经审查，该户家庭人均月（年）收入            元，          人符合低保条件，同意上报民政局审批。 经办人：                         负责人： 盖 章           年 月 日 县民政局审批意见 救助人口  救助金额  起始时间  经办人：                          审批人

5、： 盖 章            年 月 日 黎城县申请城乡低保承诺书 　　本人及家庭成员申请享受城市(农村)居民最低生活保障待遇，已阅读国务院国发（2012）45号文件和长政发（2013）27号文件,已知悉城乡低保政策,并作出如下承诺: 　　1、本人申报的家庭成员信息和提供的相关证件及证明材料真实完整,即:户口薄、身份证、结(离)婚证、学生在校证明、残疾证、收入证明等。 　　2、本人愿意接受并主动配合民政局、乡镇和社区居(村)委会组织的入户调查、民主评议和张榜公示等规范化管理如实申报家庭财产、住房、等情况,并保证真

6、实可信。 　　3、本人家庭在享受低保待遇期间,家庭月入均收入超过城乡居民最低生活保障标准时,主动向所在居委会或乡镇提出申请,及时办理退保手续。 　　4、本人家庭成员中如有在就业年龄内且有劳动力暂未就业的,自愿参加社区居委会或乡镇组织的公益性服务劳动。如连续两次无故不到、不联系时,可视为已有就业岗位，即自愿放弃低保待遇资格。 本人郑重声明:申报的家庭基本情况和家庭经济状况属实,如有不实,愿停止享受所申请的低保待遇,退回享受的低保资金,并承担相应法律责任。　 承诺人（户主签字）： 　　　　　             年　

7、月　日                             乡(镇)         村城乡低保入户调查表 户主姓名  性别  年龄  婚否  家庭人口  联系电话  家庭成员情况 姓名 性别 年龄 与户主关系 婚烟状况 健康状况 职业                             家庭收入情况 农业收入 耕地亩数  纯收入   劳务收入 务工人数  年收入   赡（抚）养费 姓名 与户主关系 工作单位 赡养费                 其他收入  年总收入  造成困难原因  入户 直观 印象 房

8、屋  居住环境  乡镇政府调查人签字：  村委会调查人签字：  黎黎城县城乡低保民主评议家庭情况备案表  议评议时间：      年     月     日 家庭 成员 情况 姓名 与户主关系 年龄 身体状况 单位或职业 月（年）收入 （户主）     合计 工资性 转移 性 资产 性 经 营   性