护理管理等级评审标准

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1、4.6护理质量管理与持续改进754.6.1护理管理组织体系84.6.1.1根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系5①院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，实行三级或二级护理管理体制，充分发挥护理管理系统作用。（若设科护士长的医院，必须按照三级医院标准中科护士长管理要求执行）②护理部独立设置，设护理部主任1名，副主任1-2名，护理干事1名③护理部职责明确，责权统一，履行护理人员的选留、调配、培训、奖励、晋升、聘任等职能。①医院总预算有年度护理专项经费（如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费）②①查看医院相关资料查看

2、人事处及相关部门资料①无相关文件及记录该项不得分，一项未落实扣1分②护理部未独立设置不得分③未履行职责该项不得分，一项未落实扣1分4.6.1.2落实《护士条例》3①落实合同制护士的相关待遇，将合同制护士的工资、福利待遇、奖金和专业技术职称（技术职务）的评定（聘用）比照国家卫生事业单位同等学历、同等条件人员执行，实行同工同酬②严格按照国家标准发放护士津贴（不低于基本工资及岗贴之和的10%），提高护士夜班津贴（不低于30元/班次）；福利待遇向临床一线护士倾斜查看医院相关资料未落实护士待遇每项扣1分4.6.2护理人力资源管理154.6.2.1医

3、院护理岗位的设置、护士人数的配置符合规定3①医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合《湖北省医院护理岗位设置名录（试行）》的规定。②非临床护理工作岗位不得占用护士编制，实际临床一线护士人数不低于护士总数的95%③有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准①查看医院人事处或护理部的护士名册②查看相关资料①未按规定设置护理岗位扣1分②一线临床护士每下降1%扣1分，未合理实行弹性调配扣1分4.6.2.2护理单元与护士人力资源管理3①病区护士与实际床位比不少于0.4：1②重症医学科护士与床位比达到2.5：1，CCU护士与床位比达到1.5

4、：1①查阅医院人事资料，核实护士数与床位比②随机抽查1个普通病区和1个特殊病区床护比一项不符合要求扣2分4.6.2.3建立护理人力资源库3查人事处及护理部相关资料①无人力资源库扣1.5分forthequalityofreviewsandreview.Article26threview(a)theCCRAcompliance,whethercopiesofchecks;(B)whetherdoubleinvestigation;(C)submissionofprogramcompliance,investigationorexaminati

5、onofwhetherviewsareclear;(D)theborrower,guarantorloans建立护理人力资源库，有机动护士人力资源编制，有紧急状态下调配护理人力资源的机制，以应对突发公共事件，或及时缓解临床护理人员短缺②未建立机制扣1.5分4.6.2.4有各级各类护士的在职培训规划4①护士队伍数量和结构合理，护理人员中具有大专及以上学历者不低于50%②制定护理人员在职教育培训规划，有计划、有目标、分层次进行培训，院内年培训率达到100%，院外培训率≥10%③参加国家、省级专科护士培训率≥3﹪，获得临床专科护士证书的护士在相

6、应岗位工作并有相应待遇④建立临床专科护士培养和管理制度，充分发挥专科护士作用①查看护理部及病区相关资料②随机询问2名专科护士③查看现场①无规划或制度不得分，一项未落实扣1分4.6.2.5规范护士的执业行为2未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册；护理临床实习人员在护士指导下工作；护工不得从事临床护士工作。抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书；随机抽查2个病区实习人员及护工工作情况无资质护士独立上岗不得分，未及时办理变更及延续注册扣1分/人，护工从事临床护士工作扣1分/人

7、4.6.3临床护理质量管理与改进224.6.3.1制定护理质量改进的实施计划和管理目标3①建立以病人安全为中心的三级或二级护理质量管理体系，有持续护理质量改进的实施计划和管理目标②定期对护理质量效果进行评价、反馈并进行原因分析，制定切实可行的改进措施查看相关资料①无计划和管理目标扣1分②无质量分析记录和改进措施扣1分③内容不具体扣1分4.6.3.2护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程3根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度（分级护理、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度等）、岗位职责、工作常规和护理服务技术

8、操作规程，并建立护士岗位责任制和工作标准查看护理部及病区相关资料职责制度不完善不得分，缺一项扣0.5分4.6.3.3根据分级护理的原则和要求，落实岗位责任制6①临床护士护理患者实行护士长领导下