中国矿业大学化工学院安全管制类化学药品购买申报表

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1、中国矿业大学化工学院安全管制类化学药品购买申报表实验课程和内容或科研项目品名（中文）规格数量备注申购量计算依据和使用计划：（使用期限不超过三个月，页面不足可另附页）储存条件和安全防护措施：（页面不足可另附页）废物处置办法：（页面不足可另附页）上次申购领用安全管制类化学药品使用和剩余情况：（提供相关记录）保管员（签字）：年月日购用人声明：本人保证将申购的管制类化学药品用于上述合法用途，在任何情况下不得私自挪作它用，不得私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，接受监督检查，在使用和保管过程中出现任何问题由本人承担责任。如有违反上述承诺，致管制类化学药品丢失

2、或流入非法渠道，我个人自愿承担所有法律责任。承诺：领到管制类药品后，应如实记录药品的使用情况，包括使用时间、使用人、用量、用途及实验名称等，做到规范使用，帐物相符。申请人（签字）：联系电话：实验中心负责人（科研团队负责人）（签字）：年月日本表格一式两份，一份由学院指定采购员备案，一份由药品管理员存档。