社区中老年人健康管理 中老年保健健康 疾病防治 心理 饮食养生

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1、社区卫生服务技术规范中老年人健康管理社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（试用）66社区卫生服务技术规范中老年人健康管理目录图1：社区中老年人健康管理流程图………………………………………………………………….2第一部分社区中老年人健康管理方法（流程图和说明）3第一章健康评估3第二章分类6第三章处理7第二部分社区中老年人健康管理适宜技术10第一章社区中老年人健康管理适宜技术10第一节体格检查规范10第二节常规检查异常发现的处理14第三节肿瘤筛查17第五节健康教育21第六节疾病预防32第七节双向转诊37第二

2、章社区中老年人健康查体工作流程38附件一社区中老年健康管理记录表40表2个人一般情况表40表3年检表44表3.1中老年人年检表44表3.2.1.1妇女健康检查表（年度）46表3.1.2生活方式及疾病用药情况表47表3.1.3健康评价表49表3.1.4现有疾病管理效果及下次年检目标50表3.1.3附件：生活质量问卷（SF36）55表4随访表58表4.1中老年人健康管理随访表58表7简易智力状态检查量表（MMSE）60表8老年抑郁量表62表9如何估测冠心病10年患病风险（Framinghamriskscore）

3、63参考文献65版权声明6666社区卫生服务技术规范中老年人健康管理转诊至上级医院内科或神经/心理科处理l建立健康档案询问：基本资料生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食妇女健康既往疾病及用药l进行常规检查n生活质量问卷n询问目前症状n一般状况n认知心理n重要脏器功能n生活自理能力n基本查体l辅助检查l每年一次健康评估l每3个月电话随访l针对性健康教育l高危人群疫苗接种l心血管疾病预防l骨质疏松预防l妇女指导（乳腺自检、定期妇检）l心理健康指导l如有异常立即复诊如有下列情况之一，须立即转诊l心率>160次/分

4、或<40次/分l收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgl空腹血糖≥16.7mmol/l或<2.8mmol/ll症状及心电图怀疑急性冠脉综合征l其它无法处理的急症纳入相应社区慢病管理规范l每年一次健康评估l如有异常立即复诊l健康教育l妇女指导（乳腺自检、定期妇检）l心理健康指导老年人抑郁评分<15分老年人抑郁评分≥15分排除或未确诊者评估处理分类确诊为慢性疾病者l转诊上级医院诊断（怀疑慢性传染病者转传染病院）l2周后随访无异常发现存在危险因素可疑抑郁状态可疑疾病患者l慢性疾病l肿瘤l慢性传染病既往

5、确诊慢性病患者社区中老年人健康管理流程图66社区卫生服务技术规范中老年人健康管理第一部分社区中老年人健康管理方法（流程图和说明）对本社区45岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下建议居民加入社区中老年人健康管理，每年定期查体，并按照社区中老年人健康管理流程对居民进行相应处理和提出建议。第一章健康评估对于第一次前来社区卫生服务机构并同意加入社区中老年人健康管理的居民，应了解其一般情况、生活方式、既往疾病等，并对居民的健康状况进行包括认知、情感、生活质量等方面的全面评估，注意早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血

6、管病和骨质疏松的危险因素。一、为所有参加管理的居民建档1.询问一般资料，填写个人一般情况表（表2）。2.询问妇女情况，填写妇女健康检查表（表3.2.1.1，每年更新）相关内容，具体参见妇女健康管理适宜技术规范。3.了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等），既往确诊疾病及目前用药情况，填写生活方式及疾病用药情况表（表3.1.2，每年更新）。二、对居民进行健康查体，填写健康年检表（表3.1.1，每年更新）1.询问目前症状，重点询问中老年人常见疾病的典型症状：l“你最近经常感到头痛、头晕吗？”→注意警惕高血压

7、病l“你最近常有心慌、胸口发闷发紧、心前区疼痛吗？”→注意警惕冠心病l“你经常咳嗽咳痰、行走或上楼感到憋气吗？”→注意警惕慢性阻塞性肺疾病（COPD）l“你最近瘦了吗？经常感口渴、想喝水、尿量增多吗？”→注意警惕糖尿病66社区卫生服务技术规范中老年人健康管理l“你感到疲乏无力吗？”→注意警惕贫血l“你感到关节疼痛或浑身疼痛吗？”→注意警惕骨关节炎和骨质疏松1.检查居民一般状况l测体温、脉搏、呼吸、血压，量身高、体重、腰围，计算体质指数（BMI）。l粗筛认知功能à“我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。”à

8、告诉被检查居民“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。”à如被检查居民无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（MMSE，表7），如时间紧张，可约患者改日行此项检查。l粗筛情感状态à“我想了解一下您最近2周左右的心情。”à问被检查居民“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？”à如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需