耳鼻咽喉头颈外科主治医师500问[现代主治医生提高丛书]

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1、醉一、麻　　学表面麻醉为耳鼻咽喉科常用麻醉方法之一，为什么有时无效或效果较差？表面麻醉之所以失效，有如下几方面的原因：不同部位的粘膜及粘膜下层组织，其疼痛感觉末梢（即“疼痛受体的分布量多少并不相同。例如，同为口唇，唇粘膜与皮肤交接部位的痛受体分布最丰富，其疼痛较之唇粘膜为重。一般而言，舌、咽及双唇分布较多；硬腭、齿龈、口底及喉等处痛受体就少；支气管、食管粘膜上的分布则更为稀少。作表面麻醉，对痛受体分布多或丰富的部位，如表面麻药的药量应用较少，或未能多次喷涂，或敷用时间过短，都为失效原因。但药量过多，又易导致表麻药毒性反应，故按不同部位适量用药，是其用药原则。）粘膜及粘膜下层组织的感

2、觉末梢，除痛觉外，尚有温度觉、触觉、压迫觉及位置觉等。作表面麻醉，对此多种感觉末梢的麻醉效果，并不一致。例如，温度觉及痛觉，最先也最容易被表面麻药所麻痹；触觉、压迫觉等麻醉就不完全，而位置觉根本不能为表面麻药所麻醉。这对精神高度紧张或高度敏感的病人易于造成错觉，误认为麻醉尚未起效，因而产生叫嚷疼痛。为解决这一问题，术者在术前应反复强调痛觉与触觉、位置觉并不等同，麻药的阻滞作用以痛觉为主等道理，使病人能予分辨、接受。有些部位，如鼻的嗅区，作鼻内手术或鼻成形术时，单神经阻作嗅区的表面麻醉，麻醉作用往往不全，必须同时作蝶腭　滞，才能作到完全无痛。又如手术涉及唇缘时，须对口唇的皮肤同时加以

3、阻滞，始能有效。）粘膜及粘膜下层的痛觉，并不相同，粘膜所感知的疼痛，为锐痛、痛感清晰，且定位精确；而粘膜下层，则为钝痛、痛感受体弥散，定位亦不明确。作表面麻醉时，如病人诉痛，术者应加以分辨。若疼痛来自粘膜，可适量追加表面麻药；痛源于粘膜下层，表面麻药未能深入浸润时，应注入低浓度局麻药，始能显效。表面麻药浓度过低，有时影响效果。例如，口腔粘膜的浅表，是否覆盖角化层，关系到麻药浓度。齿龈及硬腭，因有角化层存在，麻药浓度应较高；颊粘膜及口底粘膜则无，浓度可低。此外，口腔粘膜下层的感觉神经末梢，可带有髓鞘，低浓度的表面麻药，不足以阻滞痛觉，故作口腔粘膜的表面麻药的浓度，应相对较高，低浓度往

4、往效果差。鼻痂的存在，可妨碍局麻药与鼻粘膜的直接接触，影响效果。故作鼻的表面麻醉，应去除鼻痂及鼻分泌物。但口内因有唾液的不断分泌，对表面麻药起着稀释的作用，对此类手术病人，除适量应用阿托品等抑制唾液分泌药之外，适当提高表面麻药的浓度（须在安全允许的范围内），亦为必需。提高表面麻药浓度能否增强麻醉性能？答案是不能。这是因为各种表面麻药有其一定的“最大浓度”，超过此限度，不仅不能增强麻醉效果，反会引起麻药毒性反应。临床上常用麻药的最大浓度，为：丁卡因…地布卡因…达克罗宁……利多卡因…苯佐卡因…表面麻醉的两大目的是什么？这两大目的，一是止痛，二是制止反射的发生。作表面麻醉的止痛，主要是表

5、面麻药阻断局部伤害性刺激上传的结果，使手术操作能在表麻区顺利进行。在另外方面，单纯的止痛，并不能根本解决术野的平静，这是因为耳鼻咽喉科的手术部位，潜在众多的不良反射活动，如不能将其制止，不仅病人痛苦，亦使手术时时中断，妨碍手术操作，甚至引发严重心律失常或心跳骤停等的危险。因此，作为术者，应掌握这些反射，以便将有关的表面麻醉，作得充分、完全；即使引发，也能予以及时正确处理（表表不良反应的原因及处理不良反射引发原因主要处理恶心、呕吐舌根、咽区受到机械刺激舌根、咽部须适量追加表面麻醉鼻心反射鼻腔受强烈机械刺激，可引起心率过缓，用阿托品静注；单纯心率缓慢、血压下降血压下降（或心慢与低压同时

6、出现），用适量麻黄素等升压药。鼻心反射消失后，再追加适量表面麻醉喷嚏鼻嗅区受到强力刺激（包括强须重新增强表面麻醉光照射眼部），易于引起。其危险性，一是增加术野出血，二是（对脑血管病患者）可能导致脑出血喉反射下咽部、声门上区或声门本身术前应用安定，发生即可减少；受到机械或化学刺后，可以引术中应用迷走兴奋药物（如氯胺发，能引起声门关闭，甚至出酮、硫喷妥钠），发生增多；出现呼吸中止，年龄越小，越易现声门关闭，立即面罩吸入纯出现氧；静注少量安定；呼吸消失，间断正压。严重声门关闭致呼吸中断，静注少量司可林，继续面罩压氧作控制呼吸；需继续手术前，重新作咽及喉的表面麻醉续表不良反射引发原因主要处

7、理气管反射　　异物误入气管，或作气管内吸　　暂停手术操作，面罩吸入纯氧，引或作清醒气管插管而表麻不作对症处理：如心率缓慢，静注充分，此时将引起：①咳喘；阿托品；血压下降，应用升压②喉痉挛；③支气管痉挛；④药；哮喘时，吸入解痉剂等心率减慢或心律失常；⑤血压下降　　咳嗽反射　　表面麻醉不充分，刺激上呼吸暂停手术；吸氧；待咳嗽稳定，道的任一部位，都可引发追加表面麻药　支气管痉挛　术中血液或其他异物误吸入下吸氧呼吸道，引起二级或三级以下青壮年，又无呼吸病变或其他并的气管支痉挛