类风湿性关节炎的治疗策略

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1、类风湿性关节炎的治疗策略美国内布拉斯加大学医学中心内科    JamesR.O'Dell博士过去１０年中，类风湿性关节炎的治疗策略取得了多项重要进展。第一，认识到早期诊断和治疗很重要。第二，缓解病情抗风湿药（ＤＭＡＲＤｓ）的联合治疗非常有效。第三，作用于细胞因子（如ＴＮＦ－α和白介素１）的药物是有效治疗方法。第四，现在已越来越多地意识到，治疗转归评估必须包括对重要并存疾病（尤其是心血管疾病和骨质疏松症）的分析。    早期诊断和治疗    类风湿性关节炎在早期就可发生关节损害。３０％病人在诊断时有骨质侵蚀的

2、放射学证据，在２年时，这种比例上升至６０％。骨质侵蚀和畸形大多不可逆。诊断类风湿性关节炎后３个月内即开始ＤＭＡＲＤｓ治疗至关重要。    不能仅凭一项实验室检查来确定诊断，使用与临床因素有关的７项诊断标准有助于诊断。诊断标准是：晨僵；３个或３个以上关节区域的关节炎；手关节的关节炎；对称性关节炎；类风湿结节；血清类风湿因子水平升高；放射学改变。许多其他综合征，包括持续数周的自限性病毒疾病，与类风湿性关节炎很相像。因此，前４项标准必须存在至少６周才能诊断类风湿性关节炎，但这样可延误治疗数月或数年。环瓜氨酸肽（Ｃ

3、ＣＰｓ）的抗体，虽然在就诊时敏感性只有５０％～６５％，但特异性很高（９０％～９８％），对早期诊断很有用。    一般治疗原则    美国类风湿病学会最近发表了类风湿性关节炎治疗的指南（图１）。所有治疗都不能根治类风湿性关节炎。治疗目标是：缓解与关节有关的症状；恢复全部功能；采用ＤＭＡＲＤｓ药物维持病情缓解。所有病人在出现症状后３个月内都要接受风湿科医师评估，以便所有病人在出现症状３个月时都能得到ＤＭＡＲＤｓ治疗。临床医师可采用美国类风湿病学会有关改善的标准来定量判断治疗改善情况。locatedintheTo

4、mb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame5    药物治疗locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedonthea

5、ssassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame5    治疗类风湿性关节炎的药物分为３大类：非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）、皮质类固醇和ＤＭＡＲＤｓ。    ＮＳＡＩＤｓ    ＮＳＡＩＤｓ在病人出现症状的最初几周特别有用，原因是在确诊类风湿性关节炎之前，这些药物可以部分缓解疼

6、痛和晨僵。但ＮＳＡＩＤｓ不能延缓疾病进展，长期治疗时必须合用ＤＭＡＲＤｓ。这两类药物，短期使用都能被良好耐受，但长期使用可引起消化道溃疡、穿孔和出血。    最近已经开始使用环氧合酶－２（ＣＯＸ－２）抑制剂，胃和十二指肠溃疡的发生率可较传统ＮＳＡＩＤｓ下降５０％。在ＮＳＡＩＤｓ疗法中加入质子泵抑制剂也可减少与传统ＮＳＡＩＤｓ相关的出血性溃疡。ＣＯＸ－２的疗效并不好于价格较便宜的老ＮＳＡＩＤｓ。传统ＮＳＡＩＤｓ和ＣＯＸ－２抑制剂都可使敏感病人出现液体潴留增加、高血压加重和肾功能障碍。    皮质类固醇    

7、最近的研究和以前临床试验的结果都明确表明，皮质类固醇可以减轻放射学检查显示的类风湿性关节炎进展。表１列出了使用皮质类固醇的一些指南。表１　最大程度改善治疗转归的关键早期诊断尽早开始ＤＭＡＲＤｓ治疗（出现症状后３个月内）所有病人都要争取缓解（没有关节症状）使用皮质类固醇作为有效ＤＭＡＲＤｓ治疗的过渡用药　关节疾病极少需要泼尼松＞１０ｍｇ／天　无ＤＭＡＲＤｓ时避免使用皮质类固醇　尽量缩短疗程和减少用药剂量，将药量逐渐减到能控制疾病的最小剂量　总是考虑预防用药，以预防骨质疏松症识别和治疗并存疾病促进初级保健医师与

8、风湿病医师之间的交流    皮质类固醇的不良反应包括：皮肤变薄、白内障、骨质疏松症、高血压和高脂血症。后３种情况可以通过积极处理骨质疏松症和心血管危险因素而预防。所有服用皮质类固醇的病人都应该补钙（１．０～１．５ｇ／天）和补充维生素Ｄ（８００ＩＵ／天）。双膦酸盐对减少服用皮质类固醇者的椎体骨折非常有效（发生率降低７０％），骨密度低（Ｔ评分≤－２）的病人应使用该药。    合成性ＤＭＡＲＤｓ    类风湿性关节炎的