上消化道出血鉴别诊断及处理原则

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1、1上消化道出血的鉴别诊断和处理原则临床医学实验中心张吉翔教授定义屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的失血量超过800ml或循环血量的20%的上消化道出血。部位与范围病因胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%；门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等胃十二指肠溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好

2、发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性食管溃疡胃角溃疡A1期溃疡腐蚀血管球部对吻性溃疡Du伴出血食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后

3、脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。串珠样食管静脉曲张串珠样食管静脉曲张胃底静脉曲张食管曲张静脉出血门脉高压性胃病PHG伴出血急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药）药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内

4、镜检查可明确NASIDs所致的糜烂性胃炎NASIDs所致幽门前区溃疡胃癌很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）溃疡型胃癌肠型胃癌胃淋巴瘤MALT淋巴瘤粘膜相关组织淋巴瘤（MALT）胃肠间质瘤胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊可有周期性表现胆道出血EST术后出血食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊

5、内镜可发现食管贲门粘膜撕裂伤伴出血恒径动脉综合症Dieulafoy综合征毕II式术后出血胃血管增生不良临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高氮质血症可分肠源性

6、、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。血象失血性贫血出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血2

7、4小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影响：肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等并发症失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道