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1、帕金森病的麻醉12*概述目前关于《帕金森病患者手术的麻醉处理》比较少见，在国内报道极少。为此在此作简明扼要介绍：•1997年国家“九五”攻关项目：有关PD流行病学调查结果显示，55岁以上国内PD患病率为1．02％•随着我国人口的老龄化，需要接受手术的帕金森患者越来越多。国内有关PD患者手术麻醉的专题报道很少。•如何合理选用麻醉及麻醉药物，确保患者麻醉安全，使PD患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻挑战3*概念帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，多发生在中老年。发病机制：帕金森
2、病是以黑质纹状体通路为主的变性疾病。•多巴胺为纹状体抑制性神经递质，而乙酰胆碱的作用则相反，即属纹状体的兴奋性神经递质。正常情况二者在纹状体中起主导作用并处于动态平衡。•帕金森病是由于多巴胺递质的丧失，对纹状体失去抑制作用，乙酰胆碱兴奋性相对增强，使这一对神经递质处于失衡状态。4*PD主要症状包括:静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、植物神经功能障碍等。5*临床表现症状严重者﹡限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛﹡自主神经功能障碍—呼吸道分泌物增多﹡体位性低血压6*治疗思路:恢复黑质-纹状体通路中多
3、巴胺能神经递质，降低过高的胆碱能神经活性，维持多巴胺能和胆碱能神经系统的平衡。7*用药多巴胺前体补充剂(左旋多巴L-DOPA及复方左旋多巴如美多巴)抗胆碱药(如安坦)促进多巴胺在神经末稍释放的药物(金刚烷胺)多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、培高利特)单胺氧化酶B抑制剂(司来吉兰)儿茶酚-邻-甲基转移酶抑制剂(托卡朋)及其他抗氧化药和细胞保护剂等。8*术前评估•要对患者的病情及术前所用的抗PD药物有一定的了解•常合并其他重要脏器病变，术前除了详细询问病史、体格检查、术前检查外，还需注意患者呼吸系统、心血管系
4、统及自主神经系统等的功能改变其中呼吸、循环系统病变较为常见9*术前评估--呼吸系统PD因呼吸肌强直、运动迟缓或自主运动不协调造成呼吸功能受损，表现为咽肌功能障碍、吞咽困难、多涎。患者常有分泌物滞留、肺不张、误吸、呼吸系统感染，吸入性肺炎是这类患者最常见的死因。1/3患者有阻塞性通气功能障碍。脑炎后PD有可能发生睡眠呼吸暂停。与L-DO-PA的使用可能有关，停药后症状有所缓解。其他重要的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此应重视围术期胸片、肺功能检
5、查及动脉血气分析。10*术前评估--心血管系统最常见问题为直立性低血压,也有心律失常及高血压的发生。发生的主要原因： （1）交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失（2）药物的作用如L—DOPA，主要通过类似于a一甲基一DOPA的中枢机制引起或加重低血压；多巴胺受体激动剂如溴隐亭、麦角乙脲可通过外周血管扩张作用引起低血压 （3）抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。11*胃肠道功能胃肠功能紊乱是PD患者最常见的自主神经功能障碍。多涎常是疾病的后期表现,但也可能是因为运动不能造成的吞
6、咽能力下降,而非自主功能的障碍。食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、食道痉挛及胃-食管返流等。便秘和轻度体质量降低也很常见。抗毒蕈碱药增加唾液黏度,可进一步影响到吞咽功能。12*植物神经系统迷走神经背核损害造成植物神经功能紊乱，这也可能是抗PD药物或其他药物的副作用。患者常主诉有多涎、尿频、尿急；有些患者心血管调控和体温调节功能受损；面部油脂分泌旺盛也较多见。（脂溢性皮炎）。自主神经功能障碍的原因是可能是疾病、高龄、用药或这些因素的共同作用。13*帕金森治疗药物在围术期的使用有人认为：PD症状控制
7、满意者围术期一般不停治疗药物,最后一次用药应尽可能接近麻醉手术的开始(麻醉前20min)。有时患者会自行服用额外的L-DOPA,故术前一定要明确患者真正服用量。L-DOPA半衰期短(1～3h),对于时间长的外科手术,即使麻醉诱导前已给予一个治疗剂量,术中如未能按时补充,也可因L-DOPA的血药浓度不稳定使病情加重,增添手术麻醉的难度。因此,术中可经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦。也可选择皮下用阿朴吗啡,但用药前几天应给予吗丁啉防止恶心呕吐。14*术前是否能停用抗PD药也有人认为麻醉前须停用L-DOP
8、A。L-DOPA仅1%进入中枢,产生治疗作用,其余在外周变成多巴胺,作用于外周,使心肌应激性增高,周围血管活力改变和排钠增多,血容量减少,致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化,易致血压紊乱、心律失常。15*术前是否能停用抗PD药麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要，目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满足PD患者的麻醉需要。许多PD手术的麻醉处理都是建立在个案报道的基础上，缺乏随机对照研究，因而有其局限性。另外PD患者大都是老年人，并发
