【最新精品版】腰椎间盘突出症模块

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1、韶关市中医院病历姓名科室针推病床住院号入院记录姓名:XXX职业:XXX性别:男(女)入院时间:XX年XX月XX日X:XX年龄:XX岁记录时间:XX年XX月XX日X:XX民族:汉发病节气:XXX婚况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:XXX主诉:反复腰部疼痛伴(双、左、右)下肢(牵拉痛、放射痛、麻木)X年,再发(加重)X天。现病史:缘于X年前患者无明显诱因下出现腰部疼痛,(弯腰、起卧、转侧、行站)受限,疼痛呈(酸痛、隐痛、胀痛、刺痛、抽痛)状,尤以腰部(两侧、左侧、右侧、正中)明显,并伴(双、左、右)下肢(牵拉痛、放射痛、麻木),(活动、行站、咳嗽、排便、呼

2、吸)之后疼痛明显,(休息、卧床、坐下)后好转,自服(X药物)治疗,症状(减轻、加重),X天前(再次)出现腰部疼痛(加重),(弯腰、起卧、转侧、行站)受限,,今为进一步诊治而入院,入院症见:腰部疼痛,(双、左、右)下肢(牵拉痛、放射痛、麻木),(弯腰、起卧、转侧、行站)受限,无(有)胸闷、心悸,纳眠可,二便调。既往史:既往体健,无(有)高血压病、糖尿病及冠心病史X年,无(有)肺结核、肝炎等传染病史,无(有)输血史、外伤及手术史,无(有)药物及食物过敏史。个人史:出生于XX,在本市工作生活多年,居住环境好,无血吸虫疫水接触史,无不良生活习惯及嗜好。婚育史:X

3、X岁结婚,育X子X女,配偶及儿(女)身体健康。家族史:无家族遗传病史。体格检查T:XX°CP:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XXmmHg发育正常,营养良好,体形中等,精神一般,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。颈软无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大,气管居中,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,无震颤,心率:XX次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4、腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛,肠鸣音正常,前后二阴未查,排泄物未见,腰及下肢情况详见专科检查,生理反射正常,病理反射未引出,舌(紫红、紫暗、偏红、淡红),苔6韶关市中医院病历姓名科室针推病床住院号(少、厚、薄白、薄黄、白腻、黄腻),脉(弦、涩、弦细、沉、数、细数、细弱)。专科情况:腰椎生理曲度变直(存在),(左、右)侧弯,腰活动度:前屈X°,后伸X°,左右侧屈各X°,旋转X°,(双侧、左、右)腰肌紧张,Lx-Sx棘突体表(左、右)旁轻压痛,(左、右)下肢(后、前、外)侧压痛,以(大腿、小腿)较明显,局部(有、无)麻木感,肌力及肌

5、张力(正常、减弱、亢进),(双侧、左、右)直腿抬高试验(+、±、-),加强征(+、±、-),股神经牵拉试验(+、±、-),屈髋屈膝试验(+、±、-)。辅助检查:外(本)院腰椎X、CT示:Lx/Lx、Lx/Sx间盘(左、右、中央)突出。入院诊断:中医诊断:腰痛肝肾亏虚(气滞血瘀、湿热阻络、寒湿阻络)西医诊断:腰椎间盘突出症   主治医师:XXX科主任:XXX6韶关市中医院病历姓名科室针推病床住院号首次病程记录XX-XX-XXX:XX患者XXX,男(女)性,X岁,因“反复腰部疼痛伴(双、左、右)下肢(牵拉痛、放射痛、麻木)X年,再发(加重)X天”由门诊拟“腰

6、椎间盘突出症”收入院,于XX年XX月XX日X:XX时入院。病例特点1、缘于X年前患者无明显诱因下出现腰部疼痛,(弯腰、起卧、转侧、行站)受限,疼痛呈(酸痛、隐痛、胀痛、刺痛、抽痛)状,尤以腰部(两侧、左侧、右侧、正中)明显,并伴(双、左、右)下肢(牵拉痛、放射痛、麻木),(活动、行站、咳嗽、排便、呼吸)之后疼痛明显,(休息、卧床、坐下)后好转,自服(X药物)治疗,症状(减轻、加重),X天前(再次)出现腰部疼痛(加重),(弯腰、起卧、转侧、行站)受限,,今为进一步诊治而入院,入院症见:腰部疼痛,(双、左、右)下肢(牵拉痛、放射痛、麻木),(弯腰、起卧、转侧

7、、行站)受限,无(有)胸闷、心悸,纳眠可,二便调。2、既往体健,无(有)高血压病、糖尿病及冠心病史X年,无(有)肺结核、肝炎等传染病史,无(有)输血史、外伤及手术史,无(有)药物及食物过敏史。3、T:X°CP:X次/分R:X次/分BP:X/XmmHg,腰椎生理曲度变直(存在),(左、右)侧弯,腰活动度:前屈X°,后伸X°,左右侧屈各X°,旋转X°,(双侧、左、右)腰肌紧张,Lx-Sx棘突体表(左、右)旁轻压痛,(左、右)下肢(后、前、外)侧压痛,以(大腿、小腿)较明显,局部(有、无)麻木感,肌力及肌张力(正常、减弱、亢进),(双侧、左、右)直腿抬高试验(

8、+、±、-),加强征(+、±、-),股神经牵拉试验(+、±、-),屈髋屈膝试验(

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