高血压与糖尿病调查表

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1、编号：□---□□□居民健康调查表A．一般情况1.姓名：2.性别：①男②女□3.居住地址：省市（县）乡（区）村（街）组号电话：（宅）（办公室）4.出生日期：□□□□年□□月□□日出生地□□5.现所在地居住时间年□□6.民族①汉②其他□7.职业①工人②农民③行政干部④科技、医务、教师⑤个体商企⑥家庭妇女⑦离退休人员⑧待业⑨学生⑩其他□8.文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专⑥大学及以上□9.家庭月经济总收入元/月□□9.1家庭人口总数为□人□9.2全家平均每月用于饮食的消费元□□□□□□1

2、0.目前婚姻状况：①已婚②未婚③离异④丧偶⑤分居□11.您的血型是：①A型②B型③O型④AB型⑤不清楚□B.疾病史1.高血压您是否患有高血压？①否②是（如选“否”则请转问2-糖尿病）□1.1如选“是”则何时诊断（发现）？□□□□年□□月1.2诊断您患有高血压的医院为①乡镇卫生医院②县医院及以上③其他□1.3是否曾经用药治疗？①否②是□1.4用药治疗的种类及其时间：①□□个年□□个月②□□个年□□个月1.5未用药前的血压水平为□□□/□□□mmHg（无记录或不记得者不填写）2.糖尿病您是否患有糖尿

3、病？①否②是（如选“否”则请转问3-其它疾病史）□2.1如选“是”则何时诊断（发现）？□□□□年□□月2.2诊断您患有糖尿病的医院为①乡镇卫生医院②县医院及以上③其他□2.3是否曾经用药治疗？①否②是□2.4用药治疗的种类及其时间：①□□个年□□个月②□□个年□□个月2.5未用药前空腹血糖为□□mg/dl或□□□mmol/L（无记录或不记得者不填写）2.6胰岛素水平为□□□mg/dl或□□□mmol/L（无记录或不记得者不填写）3.其它疾病史您是否曾经患有以下疾病？如否则填“1”，是填“2”33

4、.1胃炎□3.2胃、十二指肠溃疡□3.3支气管炎□3.4脑卒中（中风）□3.5胆囊炎□3.6胆石症□3.7咽、扁桃体炎□3.8乙型肝炎□3.9颈椎病□3.10关节炎□3.11冠心病□3.12高脂血症□1.家族史：您的家人或亲戚是否患过以下疾病？4.1高血压①无②有□如有，则他（她）是您的□□□（可以多选）4.2糖尿病①无②有□如有，则他（她）是您的□□□（可以多选）4.3冠心病①无②有□如有，则他（她）是您的□□□（可以多选）4.4脑卒中（中风）①无②有□如有，则他（她）是您的□□□（可以多选）

5、①父亲②母亲③爱人④哥哥⑤姐姐⑥弟弟⑦妹妹⑧姑姨⑨叔舅⑩（外）祖父、母5.您去年至今是否经常容易感冒？①很少②一般③经常□其中因感冒而去就医或服药的有几次？□6.您去年至今是否经常出现头疼症状（非感冒引起）①很少②一般③经常□6.1是否经常用药治疗头痛？①一般不用药或较少用药②症状较重时用药③经常用药□6.2经常用药的种类是：①用药时间□□个年□□个月②用药时间□□个年□□个月C.吸烟情况1.您目前是否吸烟：①否②偶尔③已经戒烟④吸烟（选①转D-饮酒，选②转2.戒烟）（吸烟指每周吸烟至少1包或2

6、0支且连续吸烟半年以上，如吸烟但低于此标准选“偶尔”）1.1如是，则您开始吸烟时的年龄（周岁）为：1.2您目前平均每天吸多少支烟？1.3通常您把烟吸到①口腔②嗓子③肺部□□□□□□2.您是从多大年龄（周岁）开始戒烟的？2.1戒烟以前平均每天吸多少支烟？□□□□3.被动吸烟：家中或办公室有无其他人吸烟？①家中②办公室③两者都有④无3.1您觉得家中环境受吸烟的影响程度为：①轻微②中等③严重□□D.饮酒情况1.您目前是否饮酒（指平均每周饮酒两次或以上，持续一年以上，饮酒但低于此标准的选择“②偶尔”）①

7、否②偶尔③是，现在饮④以前饮，现在不饮1.1开始饮酒年龄（周岁）为1.2已饮酒多少年？□□□□□2.饮酒种类及量：2.1白酒（度数为）□□次/周□□两/次2.2啤酒□□次/周□□瓶/次2.3色酒□□次/周□□两/次□□□□□□□□□□□□3.是否已经戒酒？①否②是3.1已戒酒多少年？□□□□□34.戒酒原因①患病②经济原因③家庭反对④认识到饮酒的危害⑤其他□3