武汉市科技企业孵化器

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1、武汉市科技企业孵化器市级认定申报书孵化器名称：申报单位：（盖章）推荐单位：填报人：填报日期：年月日武汉市科学技术局二〇一六年制10一、孵化器基本情况孵化器名称运行主体投资主体地址孵化器负责人姓名：固定电话：手机：联系人姓名：固定电话：手机：传真E-mail注册资金万元孵化器类型□综合□专业孵化器管理人员共人，其中大专以上学历人，占比%；接受专业培训人，占比%孵化器场地面积总面积㎡，在孵企业使用的场地面积㎡，其中公共会议室、洽谈室间㎡，其他公共服务面积㎡在孵企业数现共有家，其中入孵24个月内家，25—42个月家，42个月以上家毕业企业数共家，其中近12个月毕业家创业带

2、动就业共人，其中大专以上学历人，占比%在孵企业拥有自主知识产权情况共件，其中授权件，受理件；拥有知识产权（含受理状态）在孵企业占比%种子资金规模万元，2014年1月至今共完成投资笔万元创业导师导师人数人，2014年1月至今开展导师辅导次公共服务平台个组建时间大学生创业特区是/否；入驻大学生企业数量家孵化器上年综合服务收入万元孵化器上年上缴税金万元在孵企业上年技工贸总收入万元在孵企业上年利税总额总额：万元其中税收：万元获得场地使用权价格元/平方米/月出租给入孵企业场地价格元/平方米/月10孵化器基本情况（不够可加页）10二、申报单位意见法定代表人签字：（单位盖章）年月

3、日三、区科技局意见主管领导签字：（单位盖章）年月日10四、市科技局主管处室意见负责人签字：年月日五、市科技局意见主管领导签字：（单位盖章）年月日10附件目录一、孵化器管理资质1.1、孵化器管理机构工商执照及法人代表身份证复印件1.2、孵化器管理人员花名册及学历、培训毕业（结业）证二、孵化场地2.1、孵化备案证明2.2、孵化场地产权证明、租赁协议（如有请提供）2.3、孵化场地面积分布表三、在孵企业与毕业企业3.1、在孵企业花名册及营业执照、入孵协议3.2、在孵企业毕业制度3.3、毕业企业花名册及营业执照、毕业证书四、种子资金4.1种子资金账户证明材料4.2种子资金投资

4、情况表4.3被投企业投资协议、到账证明、股权变更证明五、公共服务平台5.1、公共服务平台设备一览表5.2、公共服务平台运营情况5.3、大学生创业特区备案表及情况概述（如有请提供）六、在孵企业知识产权6.1、在孵企业自主知识产权情况表6.2、知识产权授权或申请证明材料10（各孵化器可根据申报情况自行调整）10孵化器管理人员花名册序号姓名性别身份证号学历工作岗位培训情况在职情况说明：1、“学历”栏填写大专以下、大专、本科、研究生；2、“培训情况”填写参加各类孵化器培训班情况，包含参训时间、结业情况等；3、“在职情况”栏填写全职或者兼职孵化场地面积分布表序号房间编号面积（

5、㎡）性质总计总面积㎡，其中孵化办公面积㎡，公共服务面积㎡，孵化器管理机构自用㎡。说明：“性质”栏填写：孵化办公、公共服务、孵化器自用在孵企业花名册序号在孵企业名称注册时间入孵时间办公室编号办公面积创业与就业10总人数其中大专以上学历毕业企业花名册序号毕业企业名称注册时间入孵时间毕业时间毕业原因毕业去向说明：1、“毕业时间”以颁发毕业证时间为准；2、“毕业原因”栏从“有自主知识产权”“连续2年营业收入累计超过1000万元”、“被兼并、收购或在国内外资本市场上市”选择2条；3、毕业去向：毕业迁出后现办公地址。种子资金投资情况表序号被投在孵企业投资时间投资额度到款时间是否

6、股权变更名称注册时间入孵时间在孵企业自主知识产权情况表序号企业名称注册时间入孵时间知识产权名称知识产权类型申请时间公开时间是否职务发明10说明：1、“知识产权类型”栏填写：发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路设计布图、植物新品种10