金属冶炼建设项目安全设施

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1、一、金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书　　　　项目名称　XXXX设施设计审查　　　　　　申请单位　XX公司　　　　　　　　　　经办人　　　张三　　　　　　　　　　联系电话　　　150XXXXXX　　　　　　　　填写日期　　　　XX年XX月XX日　　　　山西省安全生产监督管理局制申请单位名称XXXXXX公司地址吕梁市XXXXXX邮政编码XXXXX电子邮箱XXXX经济类型XXX联系电话150XXXX传真电话0358-XXXX法定代表人李XX安全生产负责人赵XXX所在单位意见：主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公

2、章处）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日建设项目所在单位名称XXXXXX公司地址吕梁市XXXXX邮政编码XXXXX电子邮箱XXXXX经济类型XXXX联系电话XXXX传真0358-XXXX主要负责人XXXX安全生产负责人XXXX建设单位意见：主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日建设项目安全预评价单位单位名称XXXX联系电话XXX通讯地址XXX邮政编码XXX法定代表人XXX项目负责人XXX建设项目安全设施设计单位单位名称XXX联系电话XXX

3、通讯地址XXX邮政编码XXX资质等级X级资质证书编号XXXX法定代表人XX项目负责人XXX建设项目基本概况（项目性质、规模等）：项目类型新改扩建项目安全设施设计审查建设地址吕梁市XXXXX总投资XX万元安全投资概算XX万元工艺流程简介（含重大危险源情况）：建设项目主要装置、设施简介：建设项目生产、储存区周边状况：申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：√□建设项目安全设施设计审查申请文件；√□设计单位的设计资质证明文件；√□建设项目安全设施设计；√□建设项目安全预评价报告及相关文件资料；√□建设项目审批、核准或者

4、备案的文件复制件（查验原件）；金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“申请单位”是指《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全监管总局令第36号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批（核准、备案）的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业

5、执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设项目安全预评价单

6、位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。七、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多单选择性填写：（一）新建金属冶炼生产项目；（二）改建金属冶炼生产项目；（三）扩建金属冶炼生产项目。九

7、、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。十、本申请书“总投资”和“安全投资概算”栏，分别填写建设项目估算的总投资金额和安全设施投资概算金额。十一、本申请书“建设项目生产、储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；在现有企业生产区或者储存区进行改、扩建的建设项目，还需填写建设项目周边现有生产、储存装置状况。十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可

8、自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。二、职业卫生技术服务机构丙级资质认定1、职业卫生技术服务机构资质申请表（初领）       申请单位：XXXX公司（公章） 法定代表人：李XX 填表日期：XX年XX月XX日填写说