金属冶炼建设项目安全设施

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1、一、金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书    项目名称 XXXX设施设计审查      申请单位 XX公司          经办人   张三          联系电话   150XXXXXX        填写日期    XX年XX月XX日    山西省安全生产监督管理局制申请单位名称XXXXXX公司地址吕梁市XXXXXX邮政编码XXXXX电子邮箱XXXX经济类型XXX联系电话150XXXX传真电话0358-XXXX法定代表人李XX安全生产负责人赵XXX所在单位意见:主要负责人:(签字)          (加盖公

2、章处)                   年  月  日建设项目所在单位名称XXXXXX公司地址吕梁市XXXXX邮政编码XXXXX电子邮箱XXXXX经济类型XXXX联系电话XXXX传真0358-XXXX主要负责人XXXX安全生产负责人XXXX建设单位意见:主要负责人:(签字)          (加盖公章处)                  年  月   日建设项目安全预评价单位单位名称XXXX联系电话XXX通讯地址XXX邮政编码XXX法定代表人XXX项目负责人XXX建设项目安全设施设计单位单位名称XXX联系电话XXX

3、通讯地址XXX邮政编码XXX资质等级X级资质证书编号XXXX法定代表人XX项目负责人XXX建设项目基本概况(项目性质、规模等):项目类型新改扩建项目安全设施设计审查建设地址吕梁市XXXXX总投资XX万元安全投资概算XX万元工艺流程简介(含重大危险源情况):建设项目主要装置、设施简介:建设项目生产、储存区周边状况:申请文件、材料清单(在“□”中用“√”勾选):√□建设项目安全设施设计审查申请文件;√□设计单位的设计资质证明文件;√□建设项目安全设施设计;√□建设项目安全预评价报告及相关文件资料;√□建设项目审批、核准或者

4、备案的文件复制件(查验原件);金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写,字迹要清晰、工整;也可以用打印机打印四号字文本,但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“申请单位”是指《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》(国家安全监管总局令第36号)规定的建设单位,“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中,“项目名称”栏,填写需要政府或者投资主管部门审批(核准、备案)的建设项目名称;“申请单位”栏,填写申请单位“企业法人营业

5、执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”,分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位,仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”,依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔2011〕86号),填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设项目安全预评价单

6、位”栏,“单位名称”和“通讯地址”栏,分别填写承担该建设项目安全预评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所;“资质等级”和“资质证书编号”栏,分别填写承担该建设项目安全预评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。七、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏,“单位名称”和“通讯地址”栏,分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。八、本申请书“项目类型”栏,按照下列分类进行多单选择性填写:(一)新建金属冶炼生产项目;(二)改建金属冶炼生产项目;(三)扩建金属冶炼生产项目。九

7、、本申请书“建设地址”栏,填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。十、本申请书“总投资”和“安全投资概算”栏,分别填写建设项目估算的总投资金额和安全设施投资概算金额。十一、本申请书“建设项目生产、储存区周边状况”栏,不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目,仅填写外部情况;在现有企业生产区或者储存区进行改、扩建的建设项目,还需填写建设项目周边现有生产、储存装置状况。十二、本申请书设置的栏目尺寸,不能满足填写内容的需要时,可自行设置栏目尺寸,但不能改变表格外边距的尺寸;本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时,可

8、自行设置续表,格式和内容要求应与本申请书的表格一致;申请单位在填写申请书时,申请书封面不编制页码,其他页编制申请书的自然页码。二、职业卫生技术服务机构丙级资质认定1、职业卫生技术服务机构资质申请表(初领)       申请单位:XXXX公司(公章) 法定代表人:李XX 填表日期:XX年XX月XX日填写说

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