大连制造业创新中心建设专项资金

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1、大连市制造业创新中心建设专项资金项目申请报告项目名称：申报单位：联系人：联系电话：大连市经济和信息化委员会2018年月日一、基本情况创新中心基本信息表中心名称行业领域中心形式（）股份制公司（）联盟（）其他形式认定时间年月成员单位数企业科研院所高校其他成员单位名称1发起单位2参加单位3参加单位4参加单位5参加单位6参加单位7参加单位8参加单位中心通讯地址中心负责人姓名单位及职务电话手机传真邮箱中心日常工作联系人姓名单位及职务电话手机传真邮箱发起单位负责人姓名职务电话手机传真邮箱项目基本情况表1项目名称行业领域起止时

2、间共性技术关键技术项目实施地址技术水平国际领先（）国际先进（）国内领先（）国内先进（）项目已获知识产权（）发明专利项（）实用新型专利项（）外观设计项项目负责人姓名单位及职务电话和手机邮箱联系人姓名单位及职务电话和手机邮箱投入情况企业名称资金（万元）人员（人）设备（台套）知识产权（个）其他项目基本情况表2项目作用及主要研发内容项目用途、核心技术、技术创新点等项目资金投入情况(万元)合计购置设备研发人员费材料费检测费能源动力费其他计划研发总投资实际累计完成投资已落实资金万元预计新增经济效益(万元、万美元)产品名称年份

3、产量单位销售收入利润年年年项目参与单位(企业)情况表（每个单位填写一张表）单位名称（盖章）注册地联系人职务电话及手机网址地址QQ号码邮箱法人代表电话及手机注册时间注册资金企业性质()国有企业()国有控股企业()合资企业()民营企业()其他员工总人数中级以上职称人数髙级以上职称人数研发人员总数拥有专利数其中发明专利数国际发明专利数上年度基本情况销售收入新产品销售收入科技活动经费支出申请专利数获得专利数20年现有资质()市级以上企业技术中心()市级以上工程研究中心()高新技术企业()市级以上工程技术研究中心()市级以

4、上重点实验室()其它在项目中承担的任务在项目中投入情况（设备、人员、资金、技术等）项目参与单位（科研院所、高校）情况表（每个单位填写一张表）单位名称（盖章）地址研发团队负责人姓名部门/院系职务职称手机及电话邮箱研发团队联系人姓名职务/职称电话及手机邮箱传真QQ号码团队基本情况在项目中承担任务在项目中投入情况（设备、人员、资金、技术等）二、项目必要性项目在全国行业技术发展或地区经济发展中的地位和作用，国外有关技术发展的概况，国内有关技术（产品）应用（生产）的现状，以及开发推广应用的前景和市场预测。三、立项可行性项目

5、的技术来源，创新形式（自主研发、消化吸收、集成创新），开发的内容，技术关键，开发所具备的技术人员和设备等相应条件。四、项目技术开发方案产品结构图和原理图，产品技术特点、技术路线、工艺流程。五、项目资金情况项目资金预算安排情况。项目已完成投资使用情况。六、项目进度安排项目进度安排，重要时间节点及验收时间。七、项目分工情况项目承担单位，分别承担的主要工作，投入和收益分配情况。八、项目技术经济指标项目产品或技术应达到的主要性能，采用的技术标准，国产化程度，规模、产量、销售额、利润、税金、成本及社会经济效益等。九、承诺书

6、本单位承诺：本申请表中所填写的内容和提供的资料真实、有效，如存在弄虚作假和与事实相违背的内容，由本单位承担全部责任。负责人(签字)：单位(盖章)年月日十、签字项目牵头申报单位名称：负责人(签字)：单位(盖章)年月日申报项目需提供其他必要材料1.项目各参与企业营业执照、事业单位法人证书复印件；2.项目各参与企业近三年财务审计报告；3.联盟制创新中心项目各参与单位已签订的项目合作协议、合同等；公司制创新中心项目立项董事会决议或其他证实材料；4.项目已取得知识产权证书、查新报告等；5.其他与项目有关的必要材料。