急诊大出血医学ppt

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1、急诊大出血的鉴别诊断与急救一、大咯血一）定义大咯血指喉以下的呼吸道包括喉腔、气管、支气管、肺组织的出血由咳嗽从口腔咯出；4小时咯血量大于400毫升或1次咯血量超过300毫升称为大咯血；量达1500毫升可出现休克；大于2000毫升即可出现窒息死亡。二）病因：常见的病因包括（1）支气管疾病：由支气管疾病引起的大咯血，以支气管扩张为最多见。支气管的炎症病变侵蚀邻近的血管壁，使血管的弹性纤维破环；或在支气管壁下形成“假性动脉瘤”，当病人用力咳嗽时咳破血管引起大咯血。支气管癌由于癌组织直接侵犯大血管壁使其破裂而致大咯血。二）病因（2）肺部疾病：肺结核是大咯血常见病因之一，结核病变侵犯肺大血管如肺

2、动脉分支破裂，尤其是空洞型肺结核，在空洞内形成“假性动脉瘤”，当病人咳嗽时破裂血管而引起大咯血；或血凝块虽能填塞空洞压迫血管暂时止血，但又可因血块溶解而再次出血。急性肺脓肿常因脓疡侵破小动脉而引起大咯血；慢性肺脓疡一般只引起小量咯血，偶尔可引起大咯血。二）病因－－（3）心血管疾病：最常见引起大咯血的是二尖瓣狭窄和急性左心功能不全，因肺静脉与支气管静脉之间侧支循环的建立，肺静脉和肺毛细血管压升高，可引起肺水肿和使支气管粘膜下层的小静脉压升高，致静脉曲张破裂出血。肺栓塞患者可直接因肺的动、静脉和支气管动脉的血栓形成，使远端的小血管缺血损伤而致大咯血。近年来肺动脉飘浮导管检查日渐普遍，亦可引

3、起肺血管床的损伤而咯血。二）病因--（4）全身性疾病及其他：急性传染病（如肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热）、血液病（如ITP，白血病，血友病等）、结缔组织病（如结节性多动脉炎）、白塞氏病、子宫内膜异位症等疾病，使肺血管如微小血管受损、肺血管内皮细胞功能障碍、血管的脆性增加、血小板减少或功能障碍、或凝血因子的缺乏和功能异常（如肝功能严重障碍而致维生素K依赖性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成不足）等因素，使机体的凝血功能障碍而致全身性出血和大咯血。三）病情分析大咯血可引起急性失血性休克、或因血块阻塞大气道引起窒息。窒息的早期特征为：咯血突然减少或停止，同时感胸闷，喉头作响，烦躁不安，呼吸浅

4、速或骤停，表情恐怖或呆滞，全身紫绀，双手乱抓，大汗淋漓，眼瞪口张，大小便失禁，一侧或双侧肺呼吸音消失；需立即抢救。三）病情分析另外还容易并发肺不张和肺部感染：因血块阻塞支气管或因应用大量镇静剂、镇咳剂等抑制了咳嗽而妨碍支气管分泌物的排出，阻塞支气管而导致阻塞性肺不张和继发肺部感染。以下是几种常见引起大咯血疾病的临床表现，见教材。四）诊断（1）病史：通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。①咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩体，流行性出血热、支气管癌等。②咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。③咯血伴大量脓痰；可见于大肺脓疡、支气管扩

5、张、支气管癌并感染等。四）诊断（1）病史：通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。④咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎、支原体肺炎等。⑤咯血伴皮肤粘膜出血：注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。⑥咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞、重症肝炎等。四）诊断（2）体格检查：应注意有无肺部罗音、皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音及体重减轻等。出血部位的判断可根据肺部体征及X线检查确定。（3）实验室检查及器械检查：①胸部X线检查：在病情许可的情况下，应及时摄X胸片，包括后前位和侧位，以便了解病变性质和出血部位。肺动脉和支气管动脉造影可帮助精确判定出血部

6、位，但多仅限于作栓塞治疗前行造影检查。支气管造影有助于支气管扩张的诊断。四）诊断（3）实验室检查及器械检查：②纤维支气管镜检查：可发现支气管静脉曲张破裂出血、且能深入到亚肺段，对确定出血的部位及性质、有无肿瘤等能提供极大的帮助，并可在直视下取活组织作病理学检查。③实验室检查：注意痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。疑为出血性疾病者应作血常规、血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、肝功能、血氨、肾功能等的测定。五）鉴别诊断：①大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，用鼻咽镜检查，可见血液从后鼻孔

7、沿咽壁下流，即可确诊。②大咯血与呕血的鉴别：见表15-1。表15-1：大咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史呼吸道疾病、心脏病如上消化道疾病如（肺结核、支气管扩张、肺癌等）（消化性溃疡、肝硬化等）前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适疼痛、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血液性状鲜红棕黑色、暗红、有时鲜红色伴随症状有痰液、泡沫状伴胃内容物反应碱性酸性演变咯血后常持续血痰数天，呕血停止后无持续血痰，除咽入多量的血液外，无黑便但便血、柏油便常可持