气道内病变 疑难病例讨论医学ppt

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1、内科疑难病例讨论病例特点：症状、体征患者中年男性咳嗽、咳痰、活动性气喘、乏力4月。间断不规则发热1月。抗结核治疗无效。胸背痛半天。体重减轻.体温：39.5℃脉搏：130次/分呼吸频率：40次/分血压：130/80mmHg高枕位，口唇中度紫绀，右侧呼吸运动及语颤减弱。病例特点：实验室检测感染指标：血常规：N：88.4%、血沉：67mm/h、降钙素原>2ng/ml血气分析：Ⅰ型呼衰肿瘤标志物：阴性细菌学检测：痰培养：阴性、痰结核菌涂片：阴性、血培养：阴性病例特点：辅助检查胸部CT：纵隔内淋巴结肿大钙化，右肺下叶容积

2、变小，膨胀不全，呈片状高密度影，内可见支气管充气征，右中间段支气管以下变窄，部分截断，右侧少量胸腔积液------阻塞性肺炎并少量胸腔积液病例特点：辅助检查支气管镜检查：右上叶管腔狭窄，右中间段至右下叶支气管黏膜表面结节状隆起，管腔缝隙样狭窄，所有支气管粘膜充血水肿。------右侧支气管狭窄病检：未见肿瘤细胞。右下叶粘膜下组织水肿，较多淋巴细胞，符合粘膜慢性炎。拟诊疾病：1.气道腔内病变性质待定？2.阻塞性肺炎并Ⅰ型呼衰3.右侧少量胸腔积液讨论：（切入点：气道腔内病变）气道腔内病变(trachealcavit

3、ylesions)即气管、支气管腔内病变。气道腔内病变包括：良恶性肿瘤，各种原因(炎症、结核、手术、异物等)引起的气管支气管狭窄、阻塞，以及一些少见疾病如气道软化、淀粉样变性等引起的狭窄等。鉴别诊断一：气管支气管结核气管支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核。鉴别诊断一：气管支气管结核诊断：依赖于对流行病学、

4、病史、临床表现及诸如结核分枝杆菌、胸部影像学、PPD试验及支气管镜等相关检查气管支气管结核临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯从症状和体征上无法确诊气管支气管结核。鉴别诊断一：气管支气管结核影像学：普通X线胸片一般表现为肺结核改变，也可无明显异常。气管支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。痰MTB检查：痰MTB检查阳性是结核病诊断的“金标准”。痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外气管支气管结核的存在。临床误诊原因胸部CT或x线缺乏典型表现；痰涂片或纤

5、维支气管镜刷片抗酸染色阳性率低；临床表现不典型，PPD试验强阳性率低；纤维支气管镜检查肉眼观察易误诊为肺癌，活检阳性率低支气管狭窄鉴别诊断一：气管支气管结核鉴别诊断一：气管支气管结核病理分型：炎性浸润型溃疡或干酪坏死型肉芽增殖型瘢痕狭窄型鉴别诊断一：气管支气管结核气管镜下分型I型（炎症浸润型）：病变以充血及水肿为主。表现为气管、支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节，气道黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄。Ⅱ型（溃疡坏死型）：病变以局部溃疡及坏死为主。表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现

6、边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色干酪样坏死物覆盖，Ⅲ型（肉芽增殖型）：病变以局部肉芽组织增生为主。鉴别诊断一：气管支气管结核Ⅳ型（瘢痕狭窄型）：病变以瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞为主。V型（管壁软化型）：气管、支气管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞。Ⅵ型（淋巴结瘘型）：纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。鉴别诊断一：气管支气管结核诊断标准1．结核病临床表现及临床治疗反应。2．痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性，最好是培养MTB阳性。3．影像学改变。4．PPD试验阳性。5．支气管镜下直视的气管、支气管典

7、型病变。6．支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性。7．经支气管镜活检组织提示结核性病理改变。具备上述5+6、5+7、5+2为确诊标准，l+2+3、1+3+4、2+3、3+4、5、6、7为高度疑诊标准。鉴别诊断一：气管支气管结核支持点：咳嗽、咳痰、发热、CT提示阻塞性肺炎、支气管镜发现支气管狭窄不支持点：痰结核菌阴性、抗结核治疗无效需要进一步的检查：反复痰结核菌涂片、痰结核菌培养、血TS-SPOT检测，如能胸穿，胸水ADA检测鉴别诊断二：气管、支气管良性肿瘤气管、支气管良性肿瘤：包括支气管平滑肌瘤、支气管软骨瘤、

8、脂肪瘤、纤维瘤、良性透明细胞瘤等。瘤样病变包括先天性或感染等因素引起的、临床上酷似肿瘤的病变，如肺囊肿、肺错构瘤、肺炎性假瘤、肺硬化性血管瘤、肺假性淋巴瘤等。鉴别诊断二：气管、支气管良性肿瘤特点：肿瘤较小时可无症状或仅有咯血，肿瘤较大引起阻塞性肺炎时可出现发热、咳嗽、痰中带血、咳痰及胸痛。X线：肺段、肺叶或一侧肺大片状阴影，为阻塞性肺炎或肺不张表现，阻塞性肺炎可在同一个部位反复出现；在