颅脑创伤手术治疗汇报医学ppt

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1、1神经外科2目录手术指证与手术方法临床循证医学证据2专家共识3各手术入路45宗旨1展望63宗旨规范我科颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我科颅脑创伤病人救治成功率。4目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》（Guidelinesforthem

2、anagementoftraumaticbraininjury），在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。临床循证医学证据5鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共

3、识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。专家共识6幕上手术切口各手术入路7幕下手术切口各手术入路8附：标准外伤大骨瓣开颅术标准外伤大骨瓣开颅术(StandardLargeTraumaCraniotomy)⑴清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿;⑵清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;⑶控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;⑷控制颅前窝、颅中窝颅底出血;⑸修补撕裂硬脑膜,防止脑脊液漏等。各手术入路9手术方法：(1)手术切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前

4、额部发际下(见图)；(2)骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣,顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm；(3)清除硬脑膜外血肿；(4)切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜,再作“T”字弧形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝；(5)清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血；(6)缝合硬脑膜和手术切口：颅内手术完毕后，应尽一切可能缝合硬脑膜，若因脑张力大硬脑膜无法缝合时，应采用腱膜或其它组织修补缝合硬脑膜。各手术入路10颅脑创伤手术指证与手术方法急性硬膜外血肿急性硬膜下血肿急性脑内血肿和脑挫裂伤急性颅后凹血肿慢性硬膜下血肿凹陷性颅骨骨折颅骨修补术1

5、1（一）急性硬膜外血肿手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。12手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜

6、减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。（一）急性硬膜外血肿13（一）急性硬膜外血肿14入院20分钟后意识障碍加深，复查CT后昏迷，左侧瞳孔5mm，光反应消失。出血量=0.5×10cm×2.4cm×8当时床旁颞肌下钻空，清吸出部分血肿后，瞳孔回收，脑疝改善后去手术室进一步治疗。预后GOS:无任何神经功能障碍。（一）急性硬膜外血肿15车祸痊愈出院（一）急性硬膜外血肿16（二）急性硬膜下血肿手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬

7、膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分<9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。17手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣

8、减压术。（二）急性硬膜下