人类辅助生殖技术许可申请表格

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1、受理编号：豫卫辅助生殖申()第号受理日期：年月日人类辅助生殖技术申请书申请单位：主管部门：河南省卫生和计划生育委员会制7填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式2份，复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。四、本申请书应附如下资料：1、医疗机构基本情况说

2、明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；2、医疗机构执业许可证（复印件）；3、拟开展的人类辅助生殖技术的业务项目和技术条件、设备条件、技术人员配备情况等；4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图；6、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）。7申请单位名称××医院性质综合性医院（）专

3、科医院（）其它：单位地址××市××区××路××号邮编联系电话区号-×××××传真区号-×××××法人代表联系电话区号-×××××申请项目人工授精技术：丈夫精液人工授精（）供精人工授精（）体外受精/胚胎移植（）卵胞浆内单精子显微注射（）植入前胚胎遗传学诊断（）（在相应括号内打√）申请类型试运行（）正式运行（）其他（）人员情况项目总负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职□兼职□电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：×年×月至×年×月在××从事××专业工作简述：×年×月至×年×月在××从事×××年×月至

4、×年×月在××从事××人员临床负姓名性别出生年月7情况责人学历职称职务专业专长执业医师资格专职□兼职□电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：×年×月至×年×月在××从事××专业工作简述：×年×月至×年×月在××从事×××年×月至×年×月在××从事××实验室负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长电话专职□兼职□专业工作简述：×年×月至×年×月在××从事×××年×月至×年×月在××从事××其它人员姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点(×年×月××医院)候诊室________平方米诊室_____间______

5、_平方米7场所情况检查室______间_______平方米人工授精实验室_______平方米授精室_______平方米取精室_______平方米取卵室_______平方米卫生标准________类IVF实验室_______平方米卫生标准________类胚胎移植室________平方米卫生标准________类B超室________平方米卫生标准________类总面积________________平方米设备情况妇检床________张B超仪_______台（配阴道探头）生物显微镜________台解剖显微镜___

6、_____台倒置显微镜________台程序冷冻仪________套离心机________台百级超净台________台二氧化碳恒温箱________台负压吸引器________台精液分析设备________套恒温平台________个保温试管架________个纯水制作装置________个液氮保存灌________个液氮运输灌________个冰箱________台其它设备其他检查妇科内分泌测定有□无□细胞/分子遗传学检查有□无□生殖免疫学检查有□无□影像学检查有□无□常规临床检查有□无□7以往开展此项工作情况开

7、展项目：开始时间：工作量：周期/年临床妊娠率：出生率：工作流程图：×××××××××××××……医疗机构伦理委员会意见：负责人：年月日医疗机构意见：负责人：公章年月日7所在省辖市卫生计生行政主管部门意见：负责人：公章年月日专家组意见：负责人：年月日省卫生计生行政主管部门审核或审批意见：负责人：公章年月日7