不良地质地基处理施工自检表

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1、国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路导线点复测成果表合同段：桩号：K+～K+路01表工程名称桩号或部位测量日期导线点编号设计坐标实测坐标坐标差设计距离实测距离距离偏差设计方位角实测方位角角度偏差XYXY△X△Y示意图测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路导线点测量记录表合同段：桩号：K+～K+路02表工程名称桩号或部位仪器名称及型号测量日期导线点编号坐标距离角度设计坐标（m）实测坐标（m）坐标差（m）设计距离（m）实测距离（m）距离偏差（m）设计夹角（°′″）实测夹角（°′″）角度偏差

2、（°′″）XYXY△X△Y示意图测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名:年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路水准点测量成果表合同段：桩号：K+～K+路03表工程名称桩号或部位测量日期水准点编号设计高程实测高程偏差水准点编号设计高程实测高程偏差闭合差允许误差测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路施工增加水准点测量记录表合同段：桩号：K+～K+路04表工程名称测量范围日期施工水准点BM引用设计时路线水准点BML(KM)或n(个)△容(mm)△测(mm)水准仪型号水

3、准尺说明编号位置高程编号位置高程1.L及n为BM间的测量距离或测站数2.△容为容许闭合差或附合差，△测为实测的闭合差或附合差测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路施工放线测量记录表合同段：桩号：K+～K+路05表工程名称桩号或部位仪器型号测量日期测点或桩号设计坐标实测坐标计算距离(m)计算角度(°′″)计算水平度盘读数(°′″)距离读数(m)竖盘读数(°′″)实测距离(m)实测水平度盘读数(°′″)实测角度(°′″)XYXY计算数据测站点坐标X=Y=对点观测数据斜距离D=草图后视点坐标X=Y=竖直

4、度盘Q=距离AB=实测水平距离AB=水平度盘测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基填筑前原地面处理检查表合同段：桩号：K+～K+路06表工程名称桩号或范围检查日期地质情况树根：植被：耕地：不良地质情况（软基、湿陷黄土、崩塌、层间水等）：原地面倾斜度及坡长、阶数：处理情况施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基、路面中线平面位置检查表合同段：桩号：K+～K+路07表工程名称桩号或部位仪器型号检查日期桩号设计坐标实测坐标差值备注

5、XYXY△X△Y检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基、路面高程检查表合同段：桩号：K+～K+路08表工程名称桩号或范围检查日期测点或桩号实测高程（m）设计高程(m)偏差(mm)备注测量记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基、路面宽度、横坡、边坡坡度检查表合同段：桩号：K+～K+路09表工程名称桩号或部位检查日期桩号位置(左幅或右幅)宽度(m)（允许误差：）横坡（%）（允许误差：）边坡坡度（%）（允许误差：）备注设计值

6、实测值偏差值设计值实测值偏差值设计值实测值偏差值检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路基、路面平整度检查表合同段：桩号：K+～K+路10表工程名称桩号或部位检测方法检测日期规定值(mm)桩号检测值（mm）测点数合格点数合格率检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路面基层（底基层）养护检查表合同段：桩号：K+～K+路11表工程名称桩号或部位检查日期设计压实度外界气温（℃）最高：最低：平均：养护期开始年月日，结束年月日养护方

7、法覆盖材料材料规格g/m2固定方式固定间距洒水次/小时备注本表仅适用于正常气温条件下的常规养生，寒冷气温条件下的特殊养生应另行制表检查。检查记录施工单位检查意见：签名：年月日监理工程师意见：签名：年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路路面基层冬季保温检查表合同段：桩号：K+～K+路12表工程名称桩号或部位设计强度基层厚度(mm)施工日期检查日期采取的保温措施及方法检查记录施工单位检查意见：签名:年月日监理工程师意见：签名:年月日国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河—安康公路透层（煤油稀释沥青）施工检查表合同段