大面积脑梗死４０例临床分析.doc

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1、大面积脑梗死４０例临床分析【摘要】目的研究大面积脑梗死的病因、临床表现、诊断及治疗。方法分析滁州市第一人民医院神经内科2003年1月至2008年4月收治的40例大面积脑梗死患者的临床资料。结果大面积脑梗死的主要病因为高血压、糖尿病、冠心病、心房纤颤、高脂血症。临床主要表现为意识障碍、偏瘫、言语障碍、头痛、呕吐、头颅CT和MRI是主要检查手段。结论大面积脑梗死预后差，致残率高，早期控制脑血管病危险因素，采取中西医综合治疗，是可行的方案。　　【关键词】大面积脑梗死；治疗方案　　　　大面积脑梗死通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中[1]。临床病情进展

2、快,神经功能损害严重,是脑梗死中较严重的一种,为了探讨大面积脑梗死的病因,治疗方法及预后,现将本院2003年1月至2008年4月收治的40例大面积脑梗死病例分析如下。　　1临床资料　　1．1一般资料本组40例,男24例,女16例,年龄42~82岁,平均68．5岁。既往史为高血压32例,冠心病19例,风湿性心脏病5例,糖尿病12例,发病后6h入院者8例,6h以上及时间不明确者32例。　　1．2临床表现情绪激动或活动中发病15例，安静或睡眠状态下发病25例，意识不清12例，抽搐4例，精神异常6例，双瞳孔不等大6例，头痛伴呕吐12例，双眼病侧凝视28例，肢体偏瘫3

3、6例。　　1．3影像学检查所有病例入院后给予头颅CT检查，发病后6h内入院者8例，均未见明显异常，6h以上及时间不明者32例，其中16例显示占位效应，24~48h后复查CT或MRI检查均显示大面积脑梗死灶，其中额颞顶叶梗死16例，颞顶叶梗死7例，额顶叶梗死6例，颞顶叶及基底节梗死6例，大脑半球梗死5例，全部病例均有侧脑室受压，24例中线结构轻度移位，4例明显移位。　　1．4治疗发病超过6h或已经有影像学改变者32例及发病后6h内2例给予20%甘露醇，甘油果糖部分配合呋塞米，人血白蛋白等脱水利尿降颅压，静脉滴注灯盏花素，醒脑静等活血化瘀，醒脑快窍，西药抗自由基，

4、抗血小板聚集，营养脑细胞及亚低温对症治疗，发病6h内且头颅CT无异常者4例给予尿激酶溶栓治疗。　　2结果及预后　　40例共存活26例，死亡8例，其中死于脑疝5例，死于并发症3例，因为病情危重或其他原因自动出院失访6例。发生出血性脑梗死6例，其中常规治疗4例，溶栓后2例。短期治疗后全部遗留肢体偏瘫，生活不能自理，6个月后随访，16例结系统康复锻炼，生活能部分自理，10例完全不能自理。　　3讨论　　3．1临床特点3大面积脑梗死是由于脑动脉主干阻塞所致，常为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大。本病老年人多见，多数为大脑中动脉梗死，脑动脉硬化，高血压，糖尿病，冠

5、心病，心房纤颤，高脂血症是其主要危险因素。脑梗死后发生脑组织缺血缺氧，迅速出现能量代谢障碍，继而神经元持续除极引起钙内流、钙超载，神经末梢兴奋性递质谷氨酸大量释放，发挥神经毒性作用。缺氧代谢下产生大量酸性物质，氧自由基，羟自由基等，使神经元磷脂膜，组织结构蛋白，核酸等重要结构解体，产生大量花生四烯酸，血小板活化因子和白三烯等，强烈收缩血管，促进白细胞和血小板粘附，损伤内皮细胞，增加膜通透性，开发血脑屏障，加重脑水肿，引起脑缺血-水肿-颅内压升高的恶性循环[2]。　　3．2治疗方面　　3．2．1一般治疗保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡，急性期避免输入高渗葡萄糖，

6、保持合适血压，发病后24~48h收缩压≥220mmHg，舒张压≥120mmHg或者平均动脉压≥130mmHg,可用降压药，切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧[1]。　　3．2．2减轻脑水肿早期联合应用脱水剂，笔者用甘露醇125ml静脉滴注，1次/6h，持续7~10d，配呋塞米40mg，2次/d，静脉推注或甘油果糖250ml，静脉滴注，2次/d交替使用，有条件可配合使用人血白蛋白，有效缓解颅内高压，减轻脑水肿，预防脑疝形成。大面积脑梗死有严重脑水肿,占位效应和明显,可行开颅减压术。脱水剂用量过大，时间过长，易造成严重不良反应，如肾损害，水电解质平衡紊乱等。

7、血糖水平宜控制在6~9mmol/L，过高或过低加剧缺血性脑损害，如果大于10mmol/L,宜给胰岛素治疗。　　3．2．3慎用溶栓和抗凝治疗大面积脑梗死行溶栓治疗有继发脑出血或加重脑水肿的风险[3]。溶栓及抗凝治疗未取得满意辽效，反而会增加出血性脑梗死发生率。脑梗死的抗凝治疗则被循证医学认为无效[4]。　　3．2．4抗血小板聚集治疗常用阿司匹林100mg/d，中国急性卒中试验证实有效。　　3．2．5脑保护剂应用在缺血瀑布启动前用药，可通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞毒性机制，减轻缺血性损伤，包括自由基清除剂，如维生素C、E、依达拉奉等。阿片受体阻断剂，如纳洛酮

8、。但许多脑