重庆市老工伤人员纳入工伤保险统筹管理审核确认表

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1、重庆市老工伤人员纳入工伤保险统筹管理审核确认表企业名称企业编码企业性质□中央国有企业□市属国有企业□区县属国有企业□集体企业□私营企业□其他企业工伤职工姓名性别□男□女出生年月照片身份证号在职或退休□在职□退休工伤或职业病□工伤□职业病发生工伤时间伤害部位伤残鉴定时间伤残等级护理等级待遇领取标准现领取伤残津贴（元/月）现领取生活护理费（元/月）辅助器具配置项目申报单位意见（单位盖章）单位负责人：年月日用人单位主管部门审核意见（单位盖章）经办人：年月日人力资源和社会保障部门审核意见（单位盖章）经办人：年月日经办机构审核意见项目计算基数时限（月或次）金额备注伤残津贴生活护理费

2、医疗费辅助器具配置费合计（大写）：（经办机构盖章）经办人：年月日人力资源和社会保障部门核定意见经核定：统筹费用合计（大写）：（单位盖章）经办人：年月日备注填表说明：1、此表由用人单位（破产企业由其主或代管部门）负责统一填报。2、申报材料须提供原件和复印件，审核后原件退回，复印件盖审核专用章。