肠道手术知情同意书

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1、肠道手术知情同意书科别：产科姓名：性别：年龄：床号：病案号：情况介绍和治疗建议：该患者诊断为，拟在麻醉下进行手术。可以1.解除梗阻;2.切除病变的肠管，包括切除坏死的肠断，切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等;3.再建肠道通畅性，包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1.肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2.弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3.肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。此病除

2、手术治疗外，还可以保守治疗，主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中术后心脑血管意外，如心肌梗死、心跳骤停、脑出血及脑梗塞更危及生命。3)术中因解剖位置及关系变异变更术式，具体手术方式根据术中探查情况再决定；4)损伤周围神经、血管及邻近器官

3、，造成出血，功能障碍，脏器破裂等相应并发症；5)术后创面渗血、出血，需要行二次手术，必要时术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；6)术后吻合口梗阻，吻合口狭窄，有二次手术可能；7)吻合口瘘，保守治疗效果不佳，腹壁造瘘，严重腹腔感染、腹膜炎，可致感染性休克，甚至死亡。8)术中探查肠梗阻系肿瘤腹腔广泛所致，手术治疗效果差或仅行单纯剖腹探查术；9)结肠远端梗阻致肠腔内大量粪便积存，病灶切除后，无法一期吻合，腹壁造瘘，二期还纳；10)手术中病灶因故不能根治性切除，或肿瘤瘤体破裂，术后复发；11)术后再次并发肠粘连，肠梗阻，有二次手术可

4、能；12)术中探查小肠坏死范围过大，肠管切除过长，致术后并发短肠综合征；13)术后伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；14)术后呼吸、泌尿系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、尿道炎、膀胱炎等可能；15)术后深静脉血栓形成，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞、猝死可能；16)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；17)术中、术后多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；1)水电解质平衡紊乱，营养障碍，出现贫血、低蛋白血症，术后胃肠功能恢复差，甚至胃肠瘫；2)长期卧床可能导致营养不良，体重减轻、贫血

5、、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病、褥疮等并发症；3)术中可能使用可吸收线缝合，一次性吻合器等耗材，价格较贵；4)其它目前无法预计的风险和并发症。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手

6、术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。l我并未得到百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。l我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志

7、愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险2、同意手术治疗患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址：联系电话：授权（法定）代理人工作单位：年月日医生陈述：我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。告知医师签名：年月日