最新医疗质量安全项核心制度汇编

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1、医疗质量管理口袋书系列—118项医疗质量安全核心制度XXX市人民医院2017年3月医疗质量管理口袋书系列—118项医疗质量安全核心制度XXX市人民医院2017年3月十八项医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度1二、三级医师查房制度1三、会诊制度2四、分级护理制度8五、医生交接班制度8六、疑难病例讨论制度10七、危重患者抢救制度11八、术前讨论制度11九、死亡病例讨论制度12十、查对制度12十一、手术安全核查制度26十二、手术分级管理制度27十三、新技术和新项目准入制度31十四、急危值报告制度31十五、病历管理制度34十六、抗菌药物分级

2、管理制度34十七、临床用血审核制度37十八、信息安全管理制度38核心制度“123”速记法　1一首一会一病　　一首～（首诊负责制度）一会～（会诊制度）一病～（病历管理制度）2二查二安二危二查～（三级医师查房制度、查对制度）二安～（手术安全核查制度、信息安全管理制度）二危～（急危重患者抢救制度、危急值报告制度）3三讨三分用新交接　三讨～（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）三分～（分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度）用新交接～（临床用血审核制度、新技术和新项目准入制度、交接班和值班制度）一、首诊负责制度一

3、、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意事项交待清楚、并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室或报告医院主管部门组织会诊。危重症

4、患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予护送转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师诊治体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院

5、医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚两查房。三、对危重症患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的检查、诊断、治疗、处理提出指导意见。37五、查房前应做好充分准备，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器具等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检

6、查，合理的病情分析，提出诊治意见，并作出明确指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理

7、、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者会诊、转科、出院、转院等。三、会诊制度一、门诊会诊（1）首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊：①首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊。②首诊为主治医师以上医师，

8、经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。（2）会诊前，首诊医师应做好以下工作:①规范书写门诊病历手册，标明会诊的科室及会诊目的。②必要的辅助检查。③向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程