近现代重要史迹及代表性建筑调查表

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1、近现代重要史迹及代表性建筑调查表□复查□新发现编号建筑名称原名称原使用功能地点位置设计者施工单位原业主现产权单位坐落方向建筑面积（平方米）GPS坐标及说明建筑高度（至檐口）米层数面阔（米）进深（米）结构形式□木结构□砖木结构□砖混结构□钢筋混凝土机构□钢结构□其他屋架□三角桁架□抬梁式承重□外墙承重□木柱承重建筑风格屋顶形式瓦面□琉璃瓦□筒瓦□合瓦□机平瓦□石瓦□其他瓦色烟囱数量老虎窗数量匾额（文字、形式、地点）外墙面颜色材质□清水砖□陶瓷面砖□水泥拉毛□水刷石□水磨石□花岗岩□大理石□卵石□水泥砂

2、浆□抹灰□马赛克□其他外立面柱式形状□圆形□方形□多边形□其他材质□砖□水刷石□水泥□石□其他柱式□多立克式□爱奥尼式□科林斯式□混合式□其他外廊柱式□多立克式□爱奥尼式□科林斯式□混合式□其他拱券栏杆材质□水泥□铸铁□石□木□砖□陶瓷□其他形式阳台位置栏杆材质□水泥□铸铁□石□木□砖□陶瓷□其他形式基座高度米台阶级台阶材质□花岗岩□大理石□混凝土□陶瓷□其他护栏材质□水泥□铸铁□石□木□砖□陶瓷□其他装修门材质□铜□铸铁□木□其他门楣□平券□圆券□尖券□过木□其他形状□矩形□其他窗材质□铸铁□木□

3、其他窗楣□平券□圆券□尖券□过木□其他形状□矩形□其他百叶窗□有□无室内内墙颜色材质□涂料□水泥砂浆□壁纸□木□面砖□其他楼梯材质□钢筋混凝土□钢铁□木□其他栏杆□铸铁□木□水磨石□水泥□其他电梯□有□无制造年代：年壁炉□有□无位置其他陈设彩画大木□和玺彩画□旋子彩画□苏式彩画□掐箍头彩画□其他地面室内□水磨石□瓷砖□砖□水泥□木地板□马赛克□其他室外□花岗石□青石□青砖□水泥□卵石□其他原始围墙雕塑□有□无简介：水池□有□无简介：附属文物附属建筑古树名木创建年代现存年代修缮情况次数时间方式经费总额

4、1□重建□修缮□改建□迁建□加固2□重建□修缮□改建□迁建□加固3□重建□修缮□改建□迁建□加固4□重建□修缮□改建□迁建□加固5□重建□修缮□改建□迁建□加固6□重建□修缮□改建□迁建□加固保存现状□好□较好□一般□较差□差□其他要说明的备注